MedEvo Simulado — Prova 2026
Uma mulher de 74 anos é levada ao serviço de emergência após um episódio de síncope súbita enquanto caminhava em sua residência. A paciente relata que, nos últimos três dias, vem sentindo cansaço progressivo e dispneia aos pequenos esforços. Possui diagnóstico de hipertensão arterial e insuficiência cardíaca de fração de ejeção preservada, em uso regular de Atenolol 50 mg/dia e Verapamil 120 mg/dia. Ao exame físico inicial, apresenta-se lúcida, orientada, corada e hidratada. A pressão arterial é de 105 x 65 mmHg, a frequência cardíaca é de 38 bpm, a frequência respiratória é de 18 irpm e a saturação de oxigênio é de 95% em ar ambiente. A ausculta cardíaca revela ritmo regular com bulhas normofonéticas, sem sopros, e a ausculta pulmonar está livre de ruídos adventícios. O enchimento capilar periférico é de 2 segundos. Analise a imagem do eletrocardiograma de 12 derivações realizado na admissão e assinale a conduta imediata mais adequada para o caso.
Bradiarritmia sintomática + instabilidade → Marca-passo imediato (TC/TV) + suspender cronotrópicos negativos.
A associação de betabloqueadores e bloqueadores de canais de cálcio potencializa o efeito dromotrópico negativo, exigindo suporte elétrico imediato em caso de síncope ou instabilidade.
O manejo de bradiarritmias na emergência segue as diretrizes do ACLS, priorizando a estabilização hemodinâmica. Em pacientes idosos com polifarmácia, a interação entre bloqueadores de canais de cálcio e betabloqueadores é uma causa comum de bradicardia iatrogênica grave. A síncope é um sinal de alerta para baixo débito cerebral, classificando a bradicardia como instável independentemente da pressão arterial limítrofe. A conduta imediata envolve a estabilização com marca-passo transcutâneo, que serve como uma medida de ponte essencial até a passagem do marca-passo transvenoso ou a reversão do efeito farmacológico. A monitorização contínua em ambiente de terapia intensiva e a suspensão imediata das drogas agressoras são fundamentais para a recuperação a longo prazo, mas o suporte de frequência cardíaca mecânico é o que garante a sobrevida imediata do paciente.
O marca-passo transcutâneo está indicado em pacientes com bradiarritmias sintomáticas que não respondem à atropina ou em casos de instabilidade hemodinâmica grave, como síncope, hipotensão, congestão pulmonar ou dor torácica isquêmica. No contexto de bloqueios de alto grau, como o bloqueio atrioventricular de 2º grau Mobitz II ou o bloqueio atrioventricular total (BAVT), ele deve ser instalado precocemente enquanto se prepara o acesso transvenoso definitivo. Isso ocorre porque a resposta à atropina é frequentemente nula ou imprevisível nesses níveis de condução infra-nodal, e o atraso no suporte elétrico pode levar à assistolia ou choque cardiogênico irreversível.
O Atenolol é um betabloqueador seletivo B1 e o Verapamil é um bloqueador de canais de cálcio não-diidropiridínico. Ambos possuem efeitos inotrópicos, cronotrópicos e dromotrópicos negativos significativos. Quando utilizados em conjunto, especialmente em pacientes idosos com reserva funcional reduzida, ocorre um sinergismo farmacodinâmico que pode levar a bradicardias extremas, depressão severa do nó sinusal e bloqueios atrioventriculares totais. Essa combinação é frequentemente evitada na prática clínica devido ao alto risco de induzir quadros de baixo débito cardíaco e síncope, exigindo monitorização rigorosa se a prescrição for absolutamente necessária.
A atropina atua bloqueando os efeitos parassimpáticos (vagolíticos) nos nós sinusal e atrioventricular, o que aumenta a frequência cardíaca em ritmos de origem supra-nodal. Contudo, em casos de intoxicação por drogas que agem diretamente nos canais de cálcio ou receptores beta, ou em bloqueios localizados abaixo do sistema de condução atrial, sua eficácia é extremamente limitada. No caso clínico apresentado, a presença de síncope e frequência de 38 bpm em vigência de bloqueadores dromotrópicos sugere a necessidade de suporte elétrico imediato (marca-passo) como prioridade absoluta, em vez de tentativas repetidas com atropina que podem retardar o tratamento definitivo.
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