PSU-MG - Processo Seletivo Unificado de Minas Gerais — Prova 2025
Homem de 61 anos queixa-se de dor torácica à esquerda em aperto ao subir morros e durante situações de estresse apertional, associada a disparat minutos da interrupção do esforço físico. É obeso, tabagista e portador de asma brônquica. Ao exame físico, apresenta sibilos expiratórios difusamente à ausculta respiratória. Apresenta o seguinte traçado eletrocardiográfico: Assinale a alternativa que apresenta um achado auscultatório que pode ser encontrado ao exame físico deste paciente por causa da anormalidade observada no ECG:
Atraso no fechamento da valva aórtica (BRE/EA) → P2 ocorre antes de A2 → Desdobramento paradoxal de B2.
O desdobramento paradoxal da segunda bulha ocorre quando o componente aórtico (A2) é retardado, surgindo após o componente pulmonar (P2), sendo audível na expiração.
A segunda bulha cardíaca (B2) é composta pelo fechamento das valvas semilunares, aórtica (A2) e pulmonar (P2). Normalmente, A2 precede P2. O desdobramento paradoxal é um achado semiológico clássico de condições que atrasam a sístole do ventrículo esquerdo. No Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE), a despolarização do VE ocorre via condução célula a célula a partir do lado direito, o que é muito mais lento que o sistema de condução normal. Esse atraso elétrico traduz-se em atraso mecânico, postergando o fechamento da valva aórtica. Durante a inspiração, o aumento do retorno venoso retarda o componente pulmonar (P2), aproximando-o do componente aórtico já atrasado, o que pode normalizar a ausculta momentaneamente. Na expiração, P2 ocorre mais cedo, revelando o atraso de A2. Este achado é uma ferramenta diagnóstica valiosa à beira do leito para inferir patologias do lado esquerdo do coração.
O desdobramento paradoxal (ou reverso) de B2 ocorre quando há um atraso significativo no fechamento da valva aórtica (componente A2), fazendo com que ele ocorra após o fechamento da valva pulmonar (componente P2). As causas principais são o Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE), onde a ativação ventricular esquerda é retardada, e a Estenose Aórtica grave, onde o tempo de ejeção do VE é prolongado. Outras causas incluem marca-passo em ventrículo direito e disfunção ventricular esquerda grave.
No desdobramento fisiológico, o intervalo entre A2 e P2 aumenta durante a inspiração (devido ao maior retorno venoso ao VD) e as bulhas se fundem na expiração. No desdobramento paradoxal, ocorre o oposto: na inspiração, o atraso fisiológico de P2 aproxima-o do A2 já retardado, fazendo com que a bulha pareça única. Na expiração, P2 ocorre mais cedo e se afasta de A2, tornando o desdobramento audível. Portanto, B2 desdobrada na expiração que 'funde' na inspiração é paradoxal.
O paciente do caso apresenta dor torácica típica de angina e um ECG sugestivo de BRE. O BRE pode mascarar alterações isquêmicas agudas no ECG (como supra de ST) e, por si só, pode causar alterações da contratilidade que mimetizam isquemia. Além disso, o BRE é frequentemente um marcador de cardiopatia estrutural subjacente, como doença arterial coronariana ou cardiomiopatia dilatada, o que justifica a investigação de isquemia miocárdica.
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