SUS-BA - Sistema Único de Saúde da Bahia — Prova 2022
Mulher, 52 de anos de idade, é atendida pelo SAMU após episódio de síncope, há cerca de uma hora e meia. O episódio foi precedido por mal estar e sensação de escurecimento da visão, seguido por abalos musculares presenciados pelos familiares. De antecedentes refere diabetes mellitus em tratamento irregular. Ao exame físico, apresenta-se afebril, com FC: 34bpm, PA: 86x52mmHg, SatO2: 94%, glicemia capilar de 210mg/dL. Ausculta cardíaca com bulhas rítmicas, bradicárdicas, em 2 tempos, sem sopros. Ausculta respiratória sem alterações. Realizado eletrocardiograma, com frequência cardíaca de 30bpm e ondas P dissociadas dos complexos QRS. Diante do quadro clínico,Indique o diagnóstico etiológico mais provável da síncope.
Ondas P dissociadas do QRS + Bradicardia grave = BAVT (Bloqueio Atrioventricular Total).
O BAVT caracteriza-se pela falha total na condução dos impulsos dos átrios para os ventrículos, resultando em ritmo de escape lento e instabilidade hemodinâmica grave.
O Bloqueio Atrioventricular Total (BAVT) representa o grau máximo de interrupção da condução elétrica entre os átrios e ventrículos. Clinicamente, manifesta-se por sinais de baixo débito cardíaco, levando a episódios de síncope (clássicos ataques de Stokes-Adams), hipotensão severa e insuficiência cardíaca aguda. Os abalos musculares relatados no caso são frequentemente confundidos com crises epilépticas, mas na verdade são 'abalos hipóxicos' decorrentes da hipoperfusão cerebral súbita durante a bradicardia extrema. No ECG, a dissociação atrioventricular é a chave diagnóstica. O prognóstico depende do nível do bloqueio; bloqueios no nó AV costumam ter escapes juncionais mais rápidos e estáveis (QRS estreito), enquanto bloqueios infra-hisianos apresentam escapes ventriculares muito lentos e instáveis (QRS largo). O tratamento é uma emergência médica, pois o risco de assistolia e morte súbita é elevado, exigindo suporte hemodinâmico e estimulação cardíaca artificial imediata.
O achado patognomônico é a dissociação completa entre as ondas P (ritmo atrial) e os complexos QRS (ritmo de escape). No traçado, observa-se que os intervalos PP são constantes entre si e os intervalos RR também são constantes entre si, porém não existe nenhuma relação fixa entre a onda P e o complexo QRS (o intervalo PR é variável). Geralmente, a frequência atrial é significativamente maior que a ventricular.
O tratamento imediato para pacientes instáveis (hipotensão, choque, dor isquêmica, alteração de consciência) envolve o uso de atropina 1mg (embora pouco eficaz em bloqueios infra-nodais), seguida prontamente por marcapasso transcutâneo. Se não houver resposta, inicia-se infusão de cronotrópicos como adrenalina ou dopamina enquanto se providencia a passagem de marcapasso transvenoso definitivo.
As causas podem ser agudas ou crônicas. Entre as agudas, destacam-se o infarto agudo do miocárdio (especialmente de parede inferior), distúrbios hidroeletrolíticos graves (como hipercalemia), intoxicação medicamentosa (beta-bloqueadores, digitálicos, bloqueadores de canais de cálcio) e miocardites. Causas crônicas incluem degeneração idiopática do sistema de condução (Doença de Lev ou Lenègre) e fibrose pós-cirúrgica.
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