SUS-BA - Sistema Único de Saúde da Bahia — Prova 2022
Mulher, 52 de anos de idade, é atendida pelo SAMU após episódio de síncope, há cerca de uma hora e meia. O episódio foi precedido por mal estar e sensação de escurecimento da visão, seguido por abalos musculares presenciados pelos familiares. De antecedentes refere diabetes mellitus em tratamento irregular. Ao exame físico, apresenta-se afebril, com FC: 34bpm, PA: 86x52mmHg, SatO2: 94%, glicemia capilar de 210mg/dL. Ausculta cardíaca com bulhas rítmicas, bradicárdicas, em 2 tempos, sem sopros. Ausculta respiratória sem alterações. Realizado eletrocardiograma, com frequência cardíaca de 30bpm e ondas P dissociadas dos complexos QRS. Diante do quadro clínico,Indique a droga de escolha para uso imediato nessa paciente.
BAVT + Instabilidade (PA↓, Síncope) → Atropina 1mg (tentativa) + Marcapasso Transcutâneo imediato.
O BAVT apresenta dissociação completa P-QRS. Em pacientes instáveis (hipotensão, alteração do nível de consciência), a intervenção deve ser imediata para evitar parada cardíaca.
O Bloqueio Atrioventricular Total (BAVT) representa a falha máxima do sistema de condução cardíaco, exigindo reconhecimento rápido pelo médico emergencista. A fisiopatologia envolve a interrupção da comunicação elétrica entre átrios e ventrículos, levando a um débito cardíaco insuficiente. Em idosos ou diabéticos, a etiologia costuma ser degenerativa (doença de Lenègre) ou isquêmica. O manejo inicial foca na estabilização hemodinâmica. Embora a atropina seja a droga de primeira linha no algoritmo de bradicardia, sua eficácia é limitada em bloqueios distais ao nó AV. Portanto, a preparação para marcapasso transcutâneo e a infusão de dopamina ou adrenalina devem ocorrer simultaneamente à tentativa farmacológica inicial, garantindo a perfusão tecidual até o tratamento definitivo com marcapasso transvenoso.
De acordo com as atualizações do ACLS 2020, a dose inicial de atropina para bradicardia sintomática é de 1 mg em bolus, podendo ser repetida a cada 3-5 minutos, até uma dose máxima total de 3 mg. É importante ressaltar que, em casos de bloqueios atrioventriculares de alto grau (como BAV de 2º grau Mobitz II ou BAV Total), a atropina frequentemente falha, pois o sítio do bloqueio costuma ser infra-nodal, onde a ação vagolítica da droga é ineficaz. Nesses cenários, não se deve retardar a terapia elétrica (marcapasso transcutâneo) ou o uso de aminas vasoativas.
O Bloqueio Atrioventricular Total (BAVT) é caracterizado pela ausência completa de condução dos impulsos atriais para os ventrículos. No ECG, observa-se uma dissociação completa entre as ondas P e os complexos QRS. As ondas P apresentam uma frequência atrial regular (geralmente maior que a ventricular), e os complexos QRS apresentam um ritmo de escape (juncional ou ventricular) também regular, porém sem qualquer relação fixa com as ondas P (intervalos PR variáveis). O complexo QRS pode ser estreito (escape juncional alto) ou largo (escape ventricular), o que geralmente indica a gravidade e a localização do bloqueio.
A decisão terapêutica na bradicardia baseia-se na presença de sinais de instabilidade hemodinâmica ou má perfusão orgânica. Os cinco sinais clássicos de instabilidade definidos pelo ACLS são: 1. Hipotensão arterial (como no caso da paciente com PA 86x52 mmHg); 2. Alteração aguda do estado mental (síncope ou confusão); 3. Sinais de choque (extremidades frias, enchimento capilar lentificado); 4. Desconforto isquêmico torácico (angina); 5. Insuficiência cardíaca aguda (congestão pulmonar). A presença de qualquer um desses sinais em vigência de bradicardia indica necessidade de tratamento imediato.
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