BAVT em IAM: Manejo da Bradicardia e Choque Cardiogênico

CESUPA - Centro Universitário do Estado do Pará — Prova 2020

Enunciado

Paciente de 62 anos admitido no pronto socorro com história de há 3 horas evoluindo com dor torácica de forte intensidade seguida de torpor. Ao exame físico: Mal estado geral com Glasgow 12 e extremidades frias e pegajosas. Frequência cardíaca de 36 btm/min. PA: 70x30mmHg. Ausculta pulmonar: MV+ bilateralmente, com crepitações bibasais com frequência respiratória de 25iRPM. Abdome: inocente. ECG realizado na urgência mostra o seguinte traçado. Esse ECG indica um:

Alternativas

1. A) infarto agudo do miocárdio, com supra de ST, com indicação de cateterismo de urgência.
2. B) bloqueio átrio ventricular total, com indicação de implantação de marcapasso transcutânea.
3. C) infarto agudo do miocárdio, sem supra de ST, com indicação de dupla agregação e CATE eletivo.
4. D) bloqueio átrio ventricular, MOBITZ II, secundário a infarto agudo do miocárdio, indicado fazer atropina.

Pérola Clínica

BAVT com choque cardiogênico → Marcapasso transcutâneo de urgência.

Resumo-Chave

O paciente apresenta bradicardia extrema e choque cardiogênico (hipotensão, torpor, extremidades frias), indicando instabilidade hemodinâmica grave. O ECG com BAVT é a causa da bradicardia. Nesses casos, a reversão da bradicardia é prioritária, e o marcapasso transcutâneo é a medida de suporte imediata.

Contexto Educacional

O bloqueio atrioventricular total (BAVT) é uma arritmia grave caracterizada pela ausência completa de condução dos impulsos elétricos dos átrios para os ventrículos, resultando em dissociação atrioventricular. Em pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM), especialmente o de parede inferior, a isquemia do nó atrioventricular (irrigado pela artéria coronária direita) pode precipitar o BAVT. A importância clínica reside na bradicardia severa que pode levar a baixo débito cardíaco e choque cardiogênico, como observado no caso. O diagnóstico é feito pelo eletrocardiograma, que mostra ondas P e complexos QRS com ritmos independentes, sendo a frequência ventricular geralmente baixa (ritmo de escape). A suspeita deve surgir em pacientes com IAM que desenvolvem bradicardia sintomática, hipotensão, torpor ou sinais de congestão pulmonar. A presença de crepitações bibasais sugere insuficiência cardíaca aguda, agravando o quadro de choque. O tratamento imediato visa restaurar a frequência cardíaca e a perfusão. Embora a atropina possa ser tentada inicialmente, em casos de BAVT completo com instabilidade hemodinâmica grave e choque, a implantação de um marcapasso transcutâneo é a medida mais eficaz e urgente para estabilizar o paciente. Posteriormente, pode ser necessário um marcapasso temporário transvenoso ou definitivo, dependendo da reversibilidade da causa.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais de instabilidade hemodinâmica em bradicardia?

Sinais de instabilidade incluem hipotensão, alteração do nível de consciência (torpor), sinais de choque (extremidades frias, tempo de enchimento capilar prolongado), dor torácica isquêmica e insuficiência cardíaca aguda com congestão pulmonar.

Qual a conduta inicial para BAVT com instabilidade hemodinâmica?

A conduta inicial é o suporte ventilatório e hemodinâmico, seguida pela tentativa de atropina. Se não houver resposta ou se a instabilidade for grave, o marcapasso transcutâneo deve ser prontamente instalado.

Por que o BAVT é comum em infarto agudo do miocárdio inferior?

O BAVT é mais comum em IAM inferior devido à irrigação do nó AV pela artéria coronária direita, que é frequentemente o vaso ocluído nesses infartos. A isquemia do nó AV pode levar a distúrbios de condução.

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