PSU-MG - Processo Seletivo Unificado de Minas Gerais — Prova 2023
Homem de 72 anos encontra-se em tratamento hospitalar de endocardite infecciosa. O médico plantonista foi acionado porque o paciente se queixou de dispneia. Ao exame físico, PA 100/62mmHg, FC 36bpm, FR 28ipm, SpO2 89% (em ar ambiente). O exame respiratório revelou crepitações teleinspiratórias em ambas as bases pulmonares. O exame cardiovascular revelou ritmo cardíaco regular e bradicárdico, sem sopro. As extremidades estavam aquecidas, e o enchimento capilar era imediato. O ECG pode ser visto abaixo: Assinale a alternativa que apresenta um tratamento de urgência provavelmente INEFICAZ nesse paciente:
Bloqueio AV total com QRS alargado (infra-hissiano) → Atropina INEFICAZ. Necessário marcapasso transcutâneo/transvenoso.
Em bloqueios atrioventriculares de terceiro grau com QRS alargado, a disfunção geralmente está abaixo do nó AV (infra-hissiana). Nesses casos, a atropina, que atua primariamente no nó AV, é ineficaz. O tratamento de urgência envolve marcapasso transcutâneo ou transvenoso, e/ou uso de catecolaminas como dopamina ou epinefrina.
O bloqueio atrioventricular (AV) total, ou de terceiro grau, é uma condição grave onde não há condução de impulsos dos átrios para os ventrículos. Isso resulta em dissociação AV completa, com os átrios e ventrículos batendo independentemente. A frequência ventricular é mantida por um ritmo de escape, que pode ser juncional (QRS estreito) ou ventricular (QRS alargado), sendo este último mais lento e instável. A bradicardia sintomática, especialmente em um paciente com endocardite infecciosa, sugere uma complicação grave, possivelmente por extensão da infecção para o sistema de condução cardíaco. A atropina é um agente anticolinérgico que atua bloqueando os receptores muscarínicos no nó sinoatrial (SA) e no nó AV, aumentando a frequência de disparo do nó SA e a condução AV. No entanto, sua eficácia é limitada em bloqueios AV de alto grau, especialmente quando o local do bloqueio é infra-hissiano (abaixo do nó AV), como é frequentemente o caso em bloqueios de terceiro grau com QRS alargado. Nesses cenários, a atropina não consegue melhorar a condução ou o ritmo de escape ventricular, tornando-se ineficaz. O manejo de urgência de um bloqueio AV total sintomático com QRS alargado exige a elevação da frequência cardíaca para melhorar a perfusão. Isso é feito prioritariamente com marcapasso transcutâneo e, se necessário, com infusão de catecolaminas como dopamina ou epinefrina, que podem aumentar a frequência do ritmo de escape. O marcapasso transvenoso é a terapia definitiva temporária, enquanto se investiga a causa e se planeja um marcapasso definitivo, se indicado. Para residentes, é crucial diferenciar os tipos de bradicardia e saber quando a atropina é apropriada ou não, a fim de não atrasar terapias mais eficazes.
A atropina é ineficaz em bradicardias causadas por bloqueios atrioventriculares de segundo grau tipo II ou de terceiro grau (total), especialmente quando o QRS é alargado, indicando um bloqueio infra-hissiano. Nesses casos, a atropina não consegue acelerar o ritmo de escape ventricular.
A conduta inicial para bradicardia sintomática com bloqueio AV total e instabilidade hemodinâmica (como hipotensão, dispneia, alteração do nível de consciência) é a instalação de marcapasso transcutâneo. Drogas como dopamina ou epinefrina podem ser usadas como ponte enquanto o marcapasso é preparado.
A endocardite infecciosa pode levar a diversas complicações cardíacas, incluindo insuficiência cardíaca (por destruição valvar), abscessos miocárdicos ou perivalvares, arritmias (como bloqueios AV devido à extensão da infecção para o sistema de condução) e embolia séptica para outros órgãos.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo