HIAE/Einstein - Hospital Israelita Albert Einstein (SP) — Prova 2024
Mulher, de 68 anos de idade, é admitida na unidade de emergência com queixa de mal-estar. Relata que há cerca de duas horas iniciou quadro de mal-estar inespecífico, tontura e falta de ar em repouso quando estava em casa assistindo televisão. Ao tentar se levantar para ir ao banheiro, apresentou episódio de síncope, presenciada por sua filha, sem pródromos ou outros sintomas associados. Tem história prévia de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus tipo 2 e dislipidemia, estando em uso de enalapril 20 mg/dia, atenolol 50 mg/dia, metformina 2.000 mg/dia e atorvastatina 40 mg/dia. Ao exame físico, apresenta desorientação tempo-espacial leve. A frequência de pulso é de 44 bpm, com pulso filiforme e de ritmo irregular, a PA: 82 x 56 mmHg, FR: 22 ipm e SatO₂: 88% em a.a. O exame cardíaco apresentou frequência cardíaca igual a de pulso, com arritmia de bulhas que estão globalmentehipofonéticas. Suas extremidades estão frias, com tempo de enchimento capilar de 3 segundos. Eletrocardiograma de 12 derivações mostrado na imagem a seguir. O diagnóstico eletrocardiográfico da paciente é:
BAV 2º grau Mobitz II = QRS bloqueado sem prolongamento PR prévio, risco de progressão para BAVT, grave.
O eletrocardiograma da paciente, com bradicardia sintomática, hipotensão e síncope, sugere um bloqueio atrioventricular de alto grau. A presença de ondas P que não são conduzidas para o QRS sem um prolongamento progressivo do intervalo PR prévio (como no Mobitz I) é característica do Bloqueio Atrioventricular de Segundo Grau, tipo Mobitz II, que é mais grave e frequentemente requer marca-passo.
Os bloqueios atrioventriculares (BAV) são distúrbios da condução elétrica do coração que podem variar de benignos a potencialmente fatais. O BAV de segundo grau é classificado em Mobitz I (Wenckebach) e Mobitz II, sendo o último de maior gravidade clínica. A identificação correta no eletrocardiograma (ECG) é crucial para o manejo adequado, especialmente em pacientes sintomáticos como a idosa do caso. No BAV de segundo grau Mobitz II, observa-se uma falha intermitente na condução de impulsos atriais para os ventrículos, sem o prolongamento progressivo do intervalo PR que caracteriza o Mobitz I. Isso significa que algumas ondas P não são seguidas por um complexo QRS, mas os intervalos PR dos batimentos conduzidos permanecem constantes. Este tipo de bloqueio geralmente ocorre abaixo do nó AV, no feixe de His ou nos ramos, e tem um risco maior de progressão para bloqueio atrioventricular total (BAVT). Pacientes com BAV 2º grau Mobitz II frequentemente apresentam sintomas como síncope, tontura e bradicardia sintomática, exigindo intervenção imediata. O tratamento definitivo para o Mobitz II sintomático é a implantação de um marca-passo cardíaco. A capacidade de diferenciar os tipos de BAV no ECG é uma habilidade essencial para residentes e profissionais de emergência, impactando diretamente o prognóstico e a qualidade de vida do paciente.
No BAV 2º grau Mobitz II, algumas ondas P são conduzidas e outras não, sem prolongamento progressivo do intervalo PR antes da onda P bloqueada. O intervalo PR dos batimentos conduzidos é constante.
O Mobitz II geralmente indica um bloqueio infranodal (no feixe de His ou ramos), com maior risco de progressão súbita para Bloqueio Atrioventricular Total (BAVT) e bradicardia sintomática grave, necessitando de marca-passo definitivo.
Os sintomas de um BAV de alto grau incluem bradicardia, tontura, síncope, pré-síncope, fadiga, dispneia e, em casos graves, choque cardiogênico devido à baixa frequência cardíaca e débito cardíaco reduzido.
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