BAV de 2º Grau Mobitz II e Bloqueios de Ramo no ECG

FMABC - Faculdade de Medicina do ABC Paulista (SP) — Prova 2021

Enunciado

Mulher, 63 anos de idade, admitida na sala de emergência com quadro de confusão mental e letargia há duas horas. Relatou também episódio de tontura ao se levantar da cama. Previamente independente para atividades básicas e instrumentais da vida diária. Com diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica há 10 anos, infarto agudo do miocárdio há 3 anos. Faz uso de amlodipina 10mg por dia, AAS 100mg por dia e atorvastatina 40mg por dia. Ao exame clínico: abertura ocular ao chamado, resposta verbal confusa e obediência aos comandos. Frequência cardíaca: 38 batimentos/minuto; pressão arterial: 92 x 66 mmHg; frequência respiratória: 20 incursões/minuto; Saturação de O₂: 96% em ar ambiente. Sem outras alterações. Foi obtido um eletrocardiograma de 12 derivações, reproduzido a seguir: Quais são os diagnósticos eletrocardiográficos?

Alternativas

1. A) Bloqueio atrioventricular de 2° grau Mobitz tipo II, bloqueio de ramo direito e bloqueio da divisão ântero-superior.
2. B) Bloqueio atrioventricular de 2° grau Mobitz tipo I, bloqueio de ramo esquerdo e área elétrica inativa de parede inferior.
3. C) Bloqueio atrioventricular de 2° grau Mobitz tipo I, bloqueio de ramo direito e bloqueio da divisão ântero-superior.
4. D) Bloqueio atrioventricular de 2° grau Mobitz tipo II, bloqueio de ramo esquerdo e área elétrica inativa de parede inferior.

Pérola Clínica

BAV 2º grau Mobitz II + BRD + BDAS = Risco iminente de BAV total (Bloqueio Trifascicular).

Resumo-Chave

O Mobitz II ocorre abaixo do nó AV (infra-hisiano) e frequentemente se associa a bloqueios de ramo, indicando doença grave do sistema de condução com alto risco de progressão para BAVT.

Contexto Educacional

O sistema de condução cardíaco é composto pelo nó sinusal, nó AV, feixe de His e seus ramos. O bloqueio de ramo direito associado ao bloqueio divisional antero-superior esquerdo configura um bloqueio bifascicular. Quando somado a uma falha na condução AV (como o Mobitz II), temos evidência de doença extensa do sistema de condução. Em pacientes idosos com histórico de infarto, a fibrose miocárdica é a causa principal, levando a quadros de baixo débito cardíaco e síncope.

Perguntas Frequentes

Como diferenciar Mobitz I de Mobitz II?

No BAV de 2º grau Mobitz I (Wenckebach), ocorre um prolongamento progressivo do intervalo PR até que uma onda P seja bloqueada. No Mobitz II, o intervalo PR permanece constante (fixo) em todos os batimentos conduzidos antes da onda P subitamente bloqueada. O Mobitz I geralmente reflete um atraso no nó atrioventricular, enquanto o Mobitz II indica uma falha no sistema His-Purkinje, sendo muito mais perigoso e frequentemente exigindo marcapasso definitivo.

O que caracteriza o bloqueio trifascicular?

O termo 'bloqueio trifascicular' descreve a combinação de Bloqueio de Ramo Direito (BRD), Bloqueio Divisional (geralmente Antero-Superior - BDAS) e um bloqueio atrioventricular (como BAV de 1º grau ou 2º grau). No caso clínico, a presença de BRD, BDAS e Mobitz II sugere que todos os três fascículos do sistema de condução estão comprometidos, o que explica a bradicardia severa e a instabilidade hemodinâmica.

Qual a conduta inicial na bradicardia instável?

Para pacientes com bradicardia sintomática e sinais de choque, a conduta inicial segue o protocolo ACLS: Atropina 1mg (embora menos eficaz em bloqueios infra-hisianos), seguida de marcapasso transcutâneo imediato se não houver resposta. O tratamento definitivo para o BAV Mobitz II, especialmente com bloqueios de ramo associados, é o implante de marcapasso definitivo.

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