HIS - Hospital Infantil Sabará (SP) — Prova 2025
Mulher, de 59 anos de idade, foi admitida na unidade de emergência com queixa de cansaço, tontura e dispneia aos esforços há duas horas. Tem história prévia de hipertensão arterial e doença pulmonar obstrutiva crônica, estando em uso de formoterol, tiotrópio, enalapril e hidroclorotiazida. Ao exame, apresenta pressão arterial de 84x56mmHg e frequência cardíaca de 48bpm. O eletrocardiograma realizado na admissão pode ser visto na imagem a seguir: Após a admissão, foi administrado 1mg de atropina, sem resposta efetiva. Qual é o diagnóstico eletrocardiograma e o tratamento recomendado neste momento?
Bradicardia sintomática com BAV Mobitz II e sem resposta à atropina → considerar Dopamina ou marcapasso transcutâneo.
Em pacientes com bradicardia sintomática e evidência de bloqueio atrioventricular de 2º grau Mobitz II, a falha terapêutica com atropina indica a necessidade de intervenções mais avançadas, como o uso de vasopressores (Dopamina ou Epinefrina) ou a instalação de marcapasso transcutâneo, devido ao risco de progressão para BAV total.
A bradicardia sintomática é uma emergência cardiológica que requer reconhecimento e tratamento rápidos para prevenir a deterioração hemodinâmica. Entre as causas de bradicardia, os bloqueios atrioventriculares (BAV) são particularmente importantes, especialmente o BAV de 2º grau Mobitz II e o BAV de 3º grau, que indicam um bloqueio mais distal no sistema de condução e maior risco de assistolia. A prevalência de bradicardias sintomáticas aumenta com a idade e pode ser precipitada por medicamentos (beta-bloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio), doenças cardíacas isquêmicas ou distúrbios eletrolíticos. O diagnóstico é feito pelo eletrocardiograma (ECG) em conjunto com a avaliação clínica dos sintomas de hipoperfusão (tontura, síncope, hipotensão, dispneia, dor torácica). No BAV Mobitz II, o ECG mostra ondas P que não são conduzidas intermitentemente, com um intervalo PR constante nos batimentos conduzidos. A identificação do tipo de bloqueio é crucial, pois o Mobitz II e o BAV de 3º grau são considerados de alto risco e frequentemente não respondem à atropina. O tratamento inicial da bradicardia sintomática segue as diretrizes do ACLS (Advanced Cardiovascular Life Support). Se o paciente estiver instável, a atropina é a primeira droga. No entanto, se não houver resposta ou se o diagnóstico for BAV Mobitz II ou 3º grau, deve-se considerar imediatamente o marcapasso transcutâneo e/ou a infusão de vasopressores como Dopamina ou Epinefrina, enquanto se prepara para a colocação de um marcapasso transvenoso definitivo. A identificação e correção de causas reversíveis também são importantes.
No BAV Mobitz II, há falhas intermitentes na condução do impulso atrial para os ventrículos, resultando em ondas P que não são seguidas por complexos QRS. O intervalo PR dos batimentos conduzidos é constante, e a falha de condução ocorre de forma súbita, sem prolongamento progressivo do PR.
A conduta inicial envolve a avaliação do ABC, oxigênio se necessário, acesso venoso e monitorização cardíaca. Se houver instabilidade hemodinâmica (hipotensão, alteração do nível de consciência, sinais de choque, dor torácica isquêmica, insuficiência cardíaca aguda), a atropina é a primeira droga. Se não houver resposta ou se for um BAV de alto grau, considerar marcapasso transcutâneo ou infusão de vasopressores como Dopamina ou Epinefrina.
A atropina atua bloqueando o nervo vago e aumentando a condução no nó atrioventricular. No BAV Mobitz II, o bloqueio geralmente ocorre abaixo do nó AV (no feixe de His ou Purkinje), onde a atropina tem pouca ou nenhuma ação. Por isso, outras intervenções são necessárias.
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