INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2022
Um paciente de 64 anos foi levado por familiares à unidade de emergência logo após ter apresentado episódio de síncope. Segundo o paciente, ele já tinha apresentado 2 outros episódios nos últimos 3 meses, sempre precedidos por sensação de “tonteiras”, e, eventualmente, tem sentido a impressão de fraqueza, “escurecimento da visão” e sensação de queda iminente. Não há dados relevantes de história patológica pregressa do paciente, que não faz uso de nenhum fármaco regularmente. No exame físico, o paciente apresentava-se bradicárdico (42 batimentos por minuto), normotenso, com ritmo cardíaco regular em 3 tempos (B4), sem sopros. Seu pulso venoso jugular revelou a presença de intermitentes ondas “a em canhão”. Foi realizado um eletrocardiograma, que revelou padrão similar ao ilustrado na figura abaixo.O emergencista que atende esse paciente deverá explicar-lhe que será necessária a realização de
Síncope + bradicardia grave + ondas 'a em canhão' + B4 → BAV avançado = Marca-passo definitivo.
O paciente apresenta síncope recorrente, bradicardia acentuada (42 bpm), B4 e ondas 'a em canhão' no pulso jugular, achados clássicos de dissociação atrioventricular, indicando um bloqueio atrioventricular (BAV) avançado. Nesses casos, a bradicardia sintomática e a instabilidade hemodinâmica exigem o implante de marca-passo definitivo para restaurar o ritmo cardíaco adequado e prevenir novos episódios de síncope e suas complicações.
A síncope é uma manifestação clínica comum que pode ter diversas etiologias, sendo as causas cardiogênicas de particular importância devido ao seu potencial de gravidade. Entre elas, os bloqueios atrioventriculares (BAV) avançados se destacam, caracterizados por uma interrupção ou lentificação significativa da condução do impulso elétrico dos átrios para os ventrículos, resultando em bradicardia e hipoperfusão cerebral. O diagnóstico de um BAV avançado é sugerido por sintomas como síncope, tonturas e fraqueza, e confirmado por achados no exame físico como bradicardia acentuada, a presença de B4 (quarto ruído cardíaco) e, classicamente, as ondas 'a em canhão' no pulso venoso jugular, que indicam a contração atrial contra uma valva tricúspide fechada devido à dissociação atrioventricular. O eletrocardiograma (ECG) é o exame chave para a confirmação, revelando a relação anormal entre as ondas P e os complexos QRS. O tratamento para BAV avançado sintomático é o implante de marca-passo definitivo. Este dispositivo eletrônico assume a função de gerar impulsos elétricos, garantindo uma frequência cardíaca adequada e prevenindo os sintomas e complicações associadas à bradicardia. Para residentes, o reconhecimento precoce dos sinais e sintomas de BAV avançado e a correta indicação do marca-passo são competências essenciais no manejo de emergências cardiológicas.
Sinais clínicos incluem síncope, pré-síncope (tonturas, escurecimento da visão), fadiga, dispneia e bradicardia. No exame físico, pode-se encontrar bradicardia, B4 (quarto ruído cardíaco) e, classicamente, ondas 'a em canhão' no pulso venoso jugular, indicando dissociação atrioventricular.
O implante de marca-passo definitivo é indicado para bradicardias sintomáticas, como as causadas por bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo Mobitz II, bloqueio AV de terceiro grau (completo) ou disfunção do nó sinusal sintomática, especialmente quando associadas a síncope ou pré-síncope.
O ECG é fundamental para o diagnóstico, mostrando a relação entre as ondas P (atividade atrial) e os complexos QRS (atividade ventricular). Em um BAV avançado, o ECG revelará uma dissociação entre as ondas P e os complexos QRS, com mais ondas P do que QRS, ou ausência completa de condução atrioventricular.
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