UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2025
Mulher de 52 anos é internada por piora da ascite. AP: esteato-hepatite associada à disfunção metabólica. Exames: plaquetas: 72000/mm³; índice internacional normalizado (INR): 3,2; ALT: 750 U/L; AST: 600 U/L; IgG total: 3000 mg/dL. US hepático: textura hepática grosseira. Paracentese diagnóstica com gradiente de albumina entre o soro e o líquido ascítico (GASA) de 1,5 e proteína total de 1,9 g/dL. Será realizada biópsia hepática transjugular. A recomendação quanto ao sangramento pós-procedimento é:
Biópsia transjugular → Não requer correção de INR ou plaquetas (baixo risco hemorrágico).
A biópsia transjugular é a via de escolha para cirróticos com ascite ou coagulopatia grave, pois dispensa a correção de parâmetros de coagulação.
O manejo de pacientes com cirrose avançada e disfunção hepática aguda sobre crônica exige cautela em procedimentos invasivos. A biópsia hepática transjugular revolucionou o diagnóstico nesses casos, permitindo a obtenção de tecido mesmo em cenários de extrema coagulopatia. A evidência atual demonstra que a correção agressiva de plaquetas e INR com hemoderivados não reduz o sangramento e pode causar complicações como lesão pulmonar associada à transfusão (TRALI) e aumento da hipertensão portal por sobrecarga de volume.
Na biópsia transjugular, o acesso é feito pela veia jugular interna até as veias hepáticas. O trajeto da agulha perfura o parênquima a partir de dentro do vaso. Se ocorrer sangramento no local da punção hepática, o sangue flui de volta para o sistema venoso (veia hepática), em vez de extravasar para a cavidade peritoneal, o que reduz drasticamente o risco de hemoperitônio.
O INR não é um bom preditor de risco hemorrágico em pacientes com cirrose. Esses pacientes possuem um 'equilíbrio precário' da coagulação, com redução tanto de fatores pró-coagulantes quanto anticoagulantes (como Proteína C e S). Portanto, um INR de 3,2 não reflete necessariamente uma hipocoagulabilidade real que justifique transfusões profiláticas para procedimentos de baixo risco.
As indicações clássicas incluem: presença de ascite volumosa (que impede a biópsia percutânea segura), coagulopatia grave (plaquetopenia < 50.000 ou INR muito alargado), falha na biópsia percutânea ou necessidade de medir o gradiente de pressão venosa hepática (GPVH) no mesmo procedimento.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo