AMRIGS - Associação Médica do Rio Grande do Sul — Prova 2024
Mulher, 35 anos, encaminhada do dermatologista por lesão de pele em membro superior direito, sugestiva de melanoma, com indicação de biópsia excisional. Considerando o caso apresentado, deverá ser realizada biópsia excisional:
Suspeita de melanoma em membros → Biópsia excisional longitudinal com margem exígua (1-3mm).
A biópsia deve ser longitudinal para respeitar a drenagem linfática e facilitar a ampliação de margens ou pesquisa de linfonodo sentinela posterior.
O diagnóstico definitivo do melanoma cutâneo depende de uma avaliação histopatológica precisa, onde a espessura de Breslow é o principal fator prognóstico. A técnica cirúrgica da biópsia inicial é determinante para o sucesso do tratamento subsequente. Em membros, a orientação longitudinal da cicatriz minimiza a interrupção dos canais linfáticos e facilita a re-excisão com margens oncológicas. A prática de utilizar margens exíguas (1-3mm) visa apenas a remoção da lesão para diagnóstico, preservando o tecido adjacente para o planejamento da margem definitiva, que variará de 0,5cm a 2cm dependendo do Breslow encontrado. O erro na orientação da incisão ou o uso de margens excessivas precocemente pode inviabilizar a técnica do linfonodo sentinela, impactando o estadiamento e o manejo do paciente.
A incisão longitudinal em membros é fundamental porque segue o trajeto dos vasos linfáticos superficiais que drenam para as cadeias ganglionares regionais, como a axilar ou inguinal. Em oncologia cutânea, especialmente no melanoma, a preservação da integridade desses canais é crucial para o sucesso da técnica de biópsia do linfonodo sentinela. Se uma incisão transversal for realizada, ela pode interromper o fluxo linfático local, levando a um mapeamento linfocintilográfico impreciso ou dificultando a identificação do linfonodo correto. Além disso, a ampliação de margens definitiva em membros é muito mais simples de ser executada com fechamento primário quando a cicatriz prévia é longitudinal, evitando a necessidade de enxertos ou retalhos complexos que poderiam ter sido evitados.
A margem recomendada para a biópsia excisional inicial de uma lesão suspeita de melanoma é considerada 'exígua', variando geralmente entre 1 a 3 mm de pele sadiamente visível ao redor da lesão. O objetivo desta etapa não é o tratamento definitivo, mas sim a obtenção de uma amostra tecidual íntegra que permita ao patologista medir com precisão a espessura de Breslow e identificar outras características microestadiadoras, como ulceração e índice mitótico. Margens amplas (como 1cm ou 2cm) não devem ser aplicadas na biópsia inicial, pois podem alterar o fluxo linfático e prejudicar a pesquisa do linfonodo sentinela, além de serem desnecessárias caso a lesão se prove benigna no exame histopatológico.
Embora a biópsia excisional seja o padrão-ouro, a biópsia incisional (como punch ou shave profundo) pode ser considerada em cenários muito específicos. Isso inclui lesões extremamente extensas onde a excisão completa seria mutilante sem um diagnóstico prévio, lesões localizadas em áreas de difícil fechamento primário como a face, pavilhão auricular ou extremidades distais (dedos), e suspeitas de melanoma subungueal. Nesses casos, deve-se realizar a biópsia na área mais espessa ou pigmentada da lesão. No entanto, o clínico deve estar ciente de que biópsias incisionais aumentam o risco de erro de amostragem, podendo subestimar a espessura de Breslow real da neoplasia, o que impacta diretamente no estadiamento e prognóstico do paciente.
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