USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2024
Homem de 55 anos é vítima de trauma de moto versus poste. Apresenta lesão em coluna torácica com nível em T10. Uma semana após o acidente a sonda vesical de demora que foi passada na sala de emergência é retirada e o paciente apresenta imediatamente dificuldade miccional. Qual a principal causa e o exame recomendado para confirmar a hipótese?
Lesão medular suprassacral (T10) → Bexiga neurogênica hiperreflexiva ou arreflexiva inicial → Estudo Urodinâmico.
Pacientes com lesão medular traumática frequentemente desenvolvem bexiga neurogênica devido à interrupção das vias autonômicas. O estudo urodinâmico é o padrão-ouro para classificar a disfunção e guiar o tratamento.
A bexiga neurogênica é uma consequência comum e debilitante de lesões medulares. O nível da lesão determina o padrão de disfunção: lesões acima do centro sacral (como T10) resultam em padrões de neurônio motor superior após a fase de choque, enquanto lesões sacrais ou de cauda equina resultam em padrões de neurônio motor inferior (bexiga arreflexica). O manejo urológico visa proteger a função renal, manter a continência e prevenir infecções. O cateterismo intermitente limpo (CIL) é frequentemente a técnica de escolha para o esvaziamento vesical seguro. O acompanhamento deve ser rigoroso, utilizando a urodinâmica para monitorar as pressões intravesicais e ajustar o tratamento farmacológico ou cirúrgico conforme necessário.
A lesão medular em nível torácico (T10) interrompe a comunicação entre os centros corticais/pontinos de micção e o centro sacral (S2-S4). Inicialmente, na fase de choque medular, a bexiga costuma ficar arreflexica (atônica). Após essa fase, desenvolve-se geralmente uma bexiga neurogênica hiperreflexiva com dissinergia detrusor-esfincteriana, onde o músculo detrusor se contrai contra um esfíncter fechado, gerando altas pressões intravesicais e risco de dano renal alto. A perda da coordenação central impede o relaxamento do assoalho pélvico durante a contração vesical, resultando em retenção ou esvaziamento incompleto.
O estudo urodinâmico é essencial para caracterizar o tipo de disfunção neurogênica (hiperatividade detrusora, hipocontratilidade, dissinergia esfincteriana) e medir as pressões de enchimento e esvaziamento. Ele permite identificar pacientes de alto risco para deterioração do trato urinário superior (pressão de perda detrusora > 40 cmH2O) e orienta a terapia medicamentosa com anticolinérgicos ou a necessidade de cateterismo intermitente limpo. Sem este exame, o manejo clínico é empírico e perigoso, pois pressões elevadas silenciosas podem levar à perda da função renal sem sintomas exuberantes.
As principais complicações incluem infecções do trato urinário (ITU) de repetição, formação de cálculos vesicais e renais, hidronefrose e insuficiência renal crônica devido ao refluxo vesicoureteral ou altas pressões vesicais. Além disso, em lesões acima de T6, pode ocorrer disreflexia autonômica desencadeada pela distensão vesical, uma emergência médica caracterizada por hipertensão paroxística grave, bradicardia reflexa e sudorese profusa. O manejo adequado visa manter a bexiga como um reservatório de baixa pressão para evitar essas sequelas graves e melhorar a qualidade de vida.
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