FAMERP/HB - Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - Hospital de Base (SP) — Prova 2022
Homem de 42 anos de idade procura pronto atendimento com quadro de dor, edema e hiperemia progressivos no tornozelo direito há 14 dias. Há 3 dias com calafrios, tremores e astenia. Foi internado para investigação complementar, colhidas hemoculturas e iniciado vancomicina. Paciente evolui com melhora clínica, afebril e, após 5 dias, temos o seguinte antibiograma: Assinale a alternativa correta: Imagens anexas:
Bacteremia por S. aureus (MSSA) + foco articular + sintomas sistêmicos = Trocar Vancomicina por Oxacilina e investigar endocardite com ecocardiograma.
Em caso de bacteremia por *Staphylococcus aureus* (especialmente se for MSSA, sensível à meticilina) com foco infeccioso profundo como osteomielite ou artrite séptica, é crucial desescalonar o antibiótico de vancomicina para oxacilina. Além disso, a investigação de endocardite infecciosa com ecocardiograma (transtorácico ou transesofágico) é mandatória devido ao alto risco associado a *S. aureus*.
A bacteremia por *Staphylococcus aureus* é uma condição grave associada a alta morbidade e mortalidade, sendo uma das principais causas de infecções hospitalares e comunitárias. É crucial identificar a fonte da bacteremia e rastrear sítios de infecção metastática, como osteomielite, artrite séptica e, notavelmente, endocardite infecciosa. A presença de sintomas sistêmicos e um foco infeccioso profundo, como no tornozelo, aumenta a suspeita de disseminação. A conduta inicial para bacteremia por *S. aureus* geralmente envolve antibióticos de amplo espectro, como a vancomicina, até que o perfil de sensibilidade seja conhecido. Uma vez que o antibiograma confirma que o *S. aureus* é sensível à meticilina (MSSA), o desescalonamento para um beta-lactâmico como a oxacilina ou cefazolina é mandatório. Esses antibióticos são superiores à vancomicina para MSSA em termos de eficácia e segurança, promovendo melhores desfechos clínicos e reduzindo a pressão seletiva para resistência. Além do tratamento antibiótico adequado, a investigação de endocardite infecciosa é um pilar fundamental no manejo da bacteremia por *S. aureus*, dada a alta propensão dessa bactéria em causar infecção valvar. Um ecocardiograma transtorácico (ETT) é geralmente o exame inicial, mas o ecocardiograma transesofágico (ETE) é mais sensível e muitas vezes necessário para descartar ou confirmar a endocardite, especialmente em pacientes com fatores de risco ou ETT inconclusivo. A duração do tratamento antibiótico para bacteremia por *S. aureus* é prolongada, geralmente de 2 a 6 semanas, dependendo do foco infeccioso e da presença de endocardite.
Fatores de risco incluem uso de drogas intravenosas, presença de próteses valvares ou cardíacas, lesões valvares preexistentes, dispositivos intravasculares (cateteres), infecções persistentes e bacteremia prolongada. A bacteremia por *S. aureus* por si só já confere um alto risco de endocardite.
A oxacilina (ou cefazolina) é o antibiótico de escolha para infecções por MSSA, pois apresenta maior eficácia bactericida, menor toxicidade e melhor penetração tecidual em comparação com a vancomicina. Manter a vancomicina para MSSA é considerado um uso inadequado de antibióticos e pode levar a piores desfechos clínicos.
Um ecocardiograma deve ser solicitado em todos os casos de bacteremia por *Staphylococcus aureus* para rastrear endocardite. O ecocardiograma transtorácico (ETT) é a primeira linha, mas se houver alta suspeita clínica ou o ETT for inconclusivo, o ecocardiograma transesofágico (ETE) é mais sensível e deve ser realizado para melhor visualização das válvulas cardíacas.
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