UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2025
Homem, 66 anos de idade, portador de doença renal crônica, evoluiu com febre durante sessão de hemodiálise. Foi coletada hemocultura que mostrou crescimento de Staphylococcus aureus resistente à oxacilina. Qual é a opção terapêutica mais adequada para o caso de bacteremia?
Bacteremia por Staphylococcus aureus resistente à oxacilina (MRSA) → Tratamento de escolha é a vancomicina.
Em pacientes com infecção de corrente sanguínea por Staphylococcus aureus resistente à oxacilina (MRSA), especialmente em contextos de saúde como hemodiálise, a vancomicina é o antibiótico de primeira linha. A resistência do MRSA aos beta-lactâmicos torna as cefalosporinas e penicilinas ineficazes.
Pacientes com doença renal crônica (DRC) em hemodiálise constituem uma população de alto risco para infecções de corrente sanguínea (ICS), principalmente as associadas ao acesso vascular. Staphylococcus aureus é um dos patógenos mais comuns, e a prevalência de cepas resistentes à meticilina/oxacilina (MRSA) é elevada neste cenário associado aos cuidados de saúde. A resistência do MRSA é mediada pela presença do gene mecA, que codifica uma proteína ligadora de penicilina modificada, a PBP2a. Essa proteína tem baixa afinidade por todos os antibióticos beta-lactâmicos (penicilinas, cefalosporinas, carbapenêmicos), tornando-os ineficazes. Portanto, o diagnóstico de MRSA em uma hemocultura impõe a necessidade de um tratamento específico. O tratamento de primeira linha para ICS por MRSA é a vancomicina, um glicopeptídeo que age inibindo a síntese da parede celular bacteriana. Em pacientes com DRC, a dose de vancomicina deve ser ajustada pela função renal e, idealmente, guiada pela monitorização de níveis séricos (vale terapêutico) para garantir eficácia e minimizar a toxicidade. O manejo adequado também inclui a avaliação e, frequentemente, a remoção do foco infeccioso, como um cateter de hemodiálise colonizado.
A principal fonte é o acesso vascular, especialmente cateteres venosos centrais, que representam um alto risco de infecção de corrente sanguínea. Fístulas arteriovenosas e enxertos têm um risco significativamente menor.
A vancomicina é um antibiótico glicopeptídeo que inibe a síntese da parede celular bacteriana por um mecanismo diferente dos beta-lactâmicos. Isso a torna eficaz contra cepas de S. aureus que são resistentes à oxacilina devido à alteração em sua proteína ligadora de penicilina (PBP2a).
Alternativas incluem a daptomicina e o linezolida. A daptomicina é frequentemente usada em casos de falha terapêutica, nefrotoxicidade com vancomicina ou cepas com sensibilidade diminuída (MIC elevado). O linezolida é uma opção, especialmente para infecções pulmonares.
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