INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2017
Um homem com 27 anos de idade, vítima de acidente automobilístico, foi recebido na Unidade de Emergência após atendimento de equipe de ambulância em via pública, onde foi encontrado em choque hemorrágico. Após avaliação primária do trauma, realizada no atendimento préhospitalar, iniciou-se a reanimação volêmica do paciente. No dia seguinte, contudo, observou-se deterioração aguda de sua função renal. Exames complementares solicitados para a investigação do quadro de injúria renal aguda revelaram os seguintes achados: exame de urina tipo I: densidade de 1,035 e presença de cilindros hialinos; excreção fracionada de sódio: < 1%; excreção fracionada de ureia: < 35%; relação ureia plasmática/creatinina plasmática: > 40. A explicação mais provável para a retenção aguda de escórias nitrogenadas apresentada pelo paciente é:
FeNa < 1% + Ureia/Cr > 40 + Densidade ↑ → Azotemia Pré-Renal.
A azotemia pré-renal reflete a resposta fisiológica dos rins à hipoperfusão, mantendo a capacidade de concentrar urina e reabsorver sódio avidamente.
A Injúria Renal Aguda (IRA) pré-renal é a causa mais comum de disfunção renal em pacientes hospitalizados, especialmente após quadros de choque ou desidratação. A chave diagnóstica reside na demonstração de que o rim está tentando compensar a perda volêmica. O tratamento foca na restauração da perfusão renal (reposição volêmica ou suporte hemodinâmico), o que geralmente leva à rápida reversão da azotemia antes que ocorra a progressão para lesão parenquimatosa isquêmica (NTA).
Na azotemia pré-renal, os rins estão íntegros, mas sofrem com a baixa perfusão sanguínea (hipovolemia). Em resposta, o sistema renina-angiotensina-aldosterona é ativado, promovendo uma reabsorção máxima de sódio e água nos túbulos renais para tentar restaurar o volume intravascular. Como resultado, muito pouco sódio é excretado na urina, levando a uma Excreção Fracionada de Sódio (FeNa) tipicamente inferior a 1%. Na Necrose Tubular Aguda (NTA), o dano tubular impede essa reabsorção, resultando em FeNa > 2%.
Uma relação Ureia plasmática / Creatinina plasmática superior a 40 (ou Ureia/Cr > 20 se medido em mg/dL) sugere fortemente uma causa pré-renal. Isso ocorre porque a ureia é reabsorvida passivamente junto com a água e o sódio no túbulo proximal sob influência da baixa perfusão, enquanto a creatinina não é reabsorvida. Assim, a ureia sobe desproporcionalmente mais que a creatinina no sangue. Além disso, a excreção fracionada de ureia (FeUreia) < 35% é um marcador útil, especialmente se o paciente estiver usando diuréticos.
Uma densidade urinária elevada (> 1,020) indica que os túbulos renais ainda conseguem concentrar a urina em resposta ao ADH, o que é característico da fase pré-renal. Os cilindros hialinos são formados pela precipitação da proteína de Tamm-Horsfall em urina concentrada e são considerados um achado 'normal' ou inespecífico na azotemia pré-renal. Já a presença de cilindros granulosos 'marrom-lamacentos' seria indicativa de lesão tubular (NTA).
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