HOS/BOS - Hospital Oftalmológico de Sorocaba - Banco de Olhos (SP) — Prova 2024
Homem de 57 anos refere dificuldade de movimentar os membros superior e inferior direitos percebida ao despertar às 6 horas, procurando o pronto-socorro imediatamente após e chegando às 8 horas (2 horas depois do despertar). O último momento em que foi visto assintomático foi na noite anterior, antes de dormir. Ao exame físico, encontra-se com fraqueza muscular em dimídio direito. Para seleção adequada do paciente para trombólise, deve-se solicitar
AVC de tempo incerto (wake-up stroke) → RM com DWI/FLAIR para definir janela de trombólise.
Em casos de AVC de tempo incerto, como o 'wake-up stroke', a ressonância magnética com sequências DWI (difusão) e FLAIR é essencial. A DWI detecta o infarto agudo, enquanto a FLAIR ajuda a estimar o tempo de início, permitindo a seleção de pacientes para trombólise se a lesão for recente (DWI positiva, FLAIR negativa ou com poucas alterações).
O acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico é uma emergência médica, e a trombólise intravenosa com alteplase é um tratamento eficaz, mas altamente dependente do tempo. A janela terapêutica padrão é de até 4,5 horas do início dos sintomas. No entanto, uma parcela significativa dos pacientes apresenta um AVC de tempo incerto, como o 'wake-up stroke', onde o início exato dos sintomas é desconhecido, dificultando a decisão sobre a trombólise. Para esses casos desafiadores, a neuroimagem avançada desempenha um papel fundamental. A ressonância magnética (RM) de encéfalo com sequências de difusão (DWI) e FLAIR (Fluid-Attenuated Inversion Recovery) é a ferramenta de escolha. A sequência DWI é altamente sensível para detectar isquemia aguda, mostrando restrição à difusão. A sequência FLAIR, por sua vez, pode indicar a presença de edema vasogênico, que geralmente se torna visível após 4,5 horas do início do infarto. A presença de um 'mismatch' DWI-FLAIR (DWI positiva e FLAIR negativa ou com poucas alterações) sugere que o infarto é recente e o paciente pode ser elegível para trombólise, estendendo a janela terapêutica para até 4,5 horas do momento em que o mismatch é detectado. É vital que residentes e profissionais de emergência compreendam a importância dessa abordagem. A tomografia computadorizada (TC) de crânio é o exame inicial para excluir hemorragia, mas não fornece informações precisas sobre a idade do infarto em AVC de tempo incerto. A correta interpretação da RM permite a seleção adequada de pacientes para trombólise, otimizando os resultados e reduzindo a morbidade e mortalidade associadas ao AVC. A angio-TC ou angio-RM são úteis para avaliar oclusões de grandes vasos, mas não para determinar a janela de tempo para trombólise em AVC de tempo incerto.
O AVC de tempo incerto é aquele em que o início exato dos sintomas não pode ser determinado, como quando o paciente acorda com os sintomas (wake-up stroke) ou é encontrado com eles. Nesses casos, o último momento em que o paciente foi visto assintomático é considerado o tempo de início.
A RM com DWI (difusão) e FLAIR é crucial para estimar a idade do infarto. A DWI detecta o infarto agudo, enquanto a FLAIR pode mostrar se o edema vasogênico já se estabeleceu. Se a DWI for positiva e a FLAIR for negativa ou mostrar poucas alterações, sugere-se que o infarto tem menos de 4,5 horas, permitindo a consideração da trombólise.
Os critérios incluem diagnóstico de AVC isquêmico, tempo de início dos sintomas conhecido (geralmente até 4,5 horas) ou estimado por imagem (DWI/FLAIR mismatch), ausência de contraindicações (como hemorragia intracraniana, cirurgia recente, uso de anticoagulantes específicos), e idade do paciente.
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