UFES/HUCAM - Hospital Universitário Cassiano Antônio Moraes - Vitória (ES) — Prova 2025
Uma paciente de 74 anos, diabética, hipertensa e dislipidêmica, refere dificuldade aguda para falar e leve fraqueza do membro superior direito de instalação súbita há 5 horas. Ao exame físico, a paciente se encontra alerta, orientada, com pressão arterial de 160x90 mmHg, frequência cardíaca de 70 bpm, ritmo cardíaco regular, com saturação periférica de oxigênio de 95% em ar ambiente. Ao exame neurológico, a paciente apresentava afasia leve, apagamento discreto da prega nasolabial direita e leve fraqueza do membro superior direito – conseguiu sustentar o mesmo a 90 graus por alguns segundos. Seu escore à escala de NIHSS (National Institute of Health Strok Scake) foi de 3. Realizada tomografia do crânio e angiotomografia arterial intracraniana e cervical que foram normais. Diante do exposto, qual a melhor conduta terapêutica para esta paciente?
NIHSS ≤ 3 ou TIA de alto risco (ABCD2 ≥ 4) → DAPT por 21-90 dias.
Em pacientes com AVC menor (NIHSS ≤ 3) ou TIA de alto risco, a dupla antiagregação (Aspirina + Clopidogrel) iniciada precocemente reduz significativamente o risco de recorrência isquêmica.
O manejo do AVC isquêmico agudo diferencia-se conforme a gravidade dos sintomas e o tempo de evolução. Para pacientes com déficits leves (NIHSS ≤ 3) que se apresentam precocemente, a evidência clínica consolidada pelos ensaios clínicos CHANCE e POINT demonstra que a combinação de Aspirina e Clopidogrel é superior à Aspirina isolada na prevenção de novos eventos isquêmicos nos primeiros 90 dias. Este caso clínico ilustra uma paciente idosa com múltiplos fatores de risco cardiovascular e um déficit leve (NIHSS 3) com 5 horas de evolução. Como a janela de trombólise (4,5h) foi ultrapassada e o déficit não é incapacitante, a estratégia de dupla antiagregação plaquetária torna-se a conduta de escolha para estabilização da placa e prevenção de recorrência precoce.
Geralmente, um AVC menor é definido por uma pontuação na escala NIHSS ≤ 3 (ou ≤ 5 em alguns protocolos). São quadros com déficits neurológicos leves que não causam incapacidade funcional imediata significativa, como uma afasia leve ou fraqueza distal mínima.
Com base nos estudos CHANCE e POINT, a dupla antiagregação plaquetária (Aspirina + Clopidogrel) deve ser iniciada idealmente nas primeiras 24 horas e mantida por um período de 21 a 90 dias, seguida por monoterapia com um antiagregante a longo prazo.
Para pacientes com déficits leves não incapacitantes (NIHSS baixo) e fora da janela de 4,5 horas (neste caso, 5 horas), o risco de transformação hemorrágica supera o benefício clínico da trombólise. Além disso, a angiotomografia normal afasta oclusão de grande vaso passível de trombectomia.
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