TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2024
Uma mulher de 61 anos foi trazida ao pronto-socorro devido à disartria e hemiparesia direita há três horas. Ela estava em uma reunião de trabalho quando, subitamente, iniciou com os sinais e sintomas. O serviço móvel de urgência foi acionado e, após a avaliação inicial, fez contato com o pronto-socorro para receber a paciente. Não há relato de episódios prévios, infarto do miocárdio, cirurgias ou hemorragia recentemente. apenas de hipertensão arterial há 10 anos, em uso de losartana 50 mg, duas vezes ao dia. O exame físico não apresenta maiores alterações. exceto por redução de força em membro superior e inferior direito. A paciente estava alerta, contudo, parecia ter alguma dificuldade para compreensão dos comandos do médico. Sua pressão arterial é de 120 x 80 mmHg. frequência cardíaca 92 bpm, com 18 movimentos respiratórios por minuto. Se a tomografia computadorizada de crânio não mostrar sinais de sangramento, a conduta a ser adotada imediatamente é:
AVC Isquêmico < 4,5h + TC sem sangue + sem contraindicações → Alteplase IV imediato.
O tratamento padrão-ouro para o AVC isquêmico agudo dentro da janela de 4,5 horas é a trombólise química com alteplase, visando a recanalização arterial e salvamento da penumbra isquêmica.
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) isquêmico representa cerca de 85% dos casos de AVC. A fisiopatologia envolve a oclusão de uma artéria cerebral, levando à isquemia do tecido neural. A área central sofre necrose rápida, mas a zona circundante, chamada de penumbra isquêmica, pode ser salva se o fluxo sanguíneo for restaurado rapidamente. O manejo inicial foca na estabilização clínica e na realização de uma Tomografia Computadorizada (TC) de crânio sem contraste para diferenciar isquemia de hemorragia. Uma vez confirmado o AVC isquêmico e respeitada a janela de 4,5 horas, a alteplase deve ser administrada na dose de 0,9 mg/kg (máximo 90 mg), com 10% em bolus e o restante em infusão contínua por 1 hora, sob monitorização rigorosa da pressão arterial e do nível de consciência.
A janela terapêutica clássica para a administração de alteplase (rt-PA) endovenosa é de até 4,5 horas a partir do início dos sintomas (ictus). O benefício é tempo-dependente, o que significa que quanto mais precoce for a administração, maior a chance de recuperação funcional e menor o risco de complicações hemorrágicas. Após esse período, o risco de transformação hemorrágica supera o benefício da recanalização química, embora em casos selecionados a trombectomia mecânica possa ser estendida até 24 horas com base em critérios de imagem avançada.
Os principais critérios de exclusão incluem evidência de hemorragia intracraniana na TC, trauma craniano grave ou AVC isquêmico nos últimos 3 meses, história de hemorragia intracraniana prévia, neoplasia intracraniana, cirurgia de grande porte recente (14 dias), sangramento gastrointestinal recente (21 dias) e hipertensão arterial não controlada (PA > 185/110 mmHg) apesar do tratamento agudo. Além disso, o uso de anticoagulantes orais com RNI > 1,7 ou uso recente de novos anticoagulantes (DOACs) também contraindicam o procedimento.
De acordo com as diretrizes da AHA/ASA, o único exame laboratorial que deve preceder obrigatoriamente a administração de alteplase é a glicemia capilar, para excluir hipoglicemia (que pode mimetizar o AVC). Outros exames como hemograma e coagulograma não devem atrasar o tratamento, a menos que haja suspeita clínica de trombocitopenia ou distúrbio de coagulação (ex: paciente em uso de varfarina ou com doença hepática conhecida).
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