SURCE - Sistema Único de Residência do Ceará — Prova 2024
Homem de 64 anos, hipertenso e diabético, comparece ao pronto-atendimento com hemiparesia em dimidio direito. Percebeu alteração ao despertar hoje, pela manhã, às 6h, 1 hora antes do atendimento médico. PA 240x130mmHg. Realizou tomografia de crânio sem contraste sem sinais de sangramento intracraniano. Dentro desse contexto, qual a conduta mais adequada a ser realizada?
AVCI com tempo incerto (despertar) e TC sem sangramento: controle pressórico rigoroso, antiagregação e estatina. Trombólise/trombectomia dependem de critérios específicos e tempo.
Em um paciente com AVC isquêmico de tempo incerto (AVC ao despertar), a trombólise endovenosa com alteplase é contraindicada se o tempo do último visto bem for desconhecido e não houver critérios específicos para trombólise estendida ou trombectomia. O manejo inicial inclui controle rigoroso da pressão arterial, antiagregação plaquetária e estatina de alta potência.
O Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCI) é uma emergência médica que exige reconhecimento rápido e manejo adequado para minimizar sequelas. O tempo é cérebro, e a janela terapêutica para intervenções como a trombólise endovenosa e a trombectomia mecânica é crucial. O AVC ao despertar, onde o tempo exato do início dos sintomas é incerto, representa um desafio diagnóstico e terapêutico. Nesses casos de AVC ao despertar, a tomografia de crânio sem contraste é o exame inicial para excluir hemorragia. Se não houver sinais de sangramento, a decisão sobre trombólise ou trombectomia depende de critérios mais complexos, muitas vezes exigindo exames de imagem avançados (como angiotomografia ou ressonância magnética com sequências de perfusão) para identificar a área de penumbra isquêmica. Na ausência desses critérios para terapia de reperfusão, o manejo inicial foca em medidas de suporte. Para pacientes que não são candidatos à trombólise ou trombectomia, o manejo inclui o controle rigoroso da pressão arterial (geralmente se PA > 220/120 mmHg), antiagregação plaquetária (como AAS) e estatina de alta potência para prevenção secundária. O residente deve estar apto a diferenciar as indicações e contraindicações das terapias de reperfusão e a iniciar o tratamento clínico adequado para otimizar o prognóstico do paciente.
A trombólise endovenosa com alteplase é indicada para AVC isquêmico agudo dentro de 4,5 horas do início dos sintomas. Em casos selecionados, com critérios de imagem específicos (perfusión por TC ou RM), a janela pode ser estendida para até 9 horas ou para AVC ao despertar.
A trombectomia mecânica é indicada para AVC isquêmico agudo causado por oclusão de grandes vasos na circulação anterior, dentro de 6 horas do início dos sintomas, podendo ser estendida para até 24 horas em pacientes selecionados com base em critérios de imagem avançada.
O controle pressórico visa prevenir a expansão da área de infarto e o risco de transformação hemorrágica. Em pacientes que não serão submetidos à trombólise, a pressão arterial geralmente é tratada se >220/120 mmHg. Para aqueles que receberão trombólise, o alvo é manter a PA <185/110 mmHg antes e <180/105 mmHg por 24h após o tratamento.
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