HOS/BOS - Hospital Oftalmológico de Sorocaba - Banco de Olhos (SP) — Prova 2026
Paciente de 73 anos, previamente independente para as atividades de vida diária, apresenta início súbito de afasia e hemiparesia direita há 120 minutos. Tem antecedentes de hipertensão arterial e arritmia cardíaca e faz uso de anlodipino 10 mg/d e hidroclorotiazida 25 mg/d. Na entrada da sala de emergência, apresenta PA de 168x96 mmHg e glicemia de 118 mg/dL. Realizada a avaliação de nível de consciência, linguagem, força muscular, coordenação, sensibilidade e função dos olhos, resultando em um NIHSS 18. Encaminhada para angiotomografia de crânio, que não evidenciou hemorragia intraparenquimatosa e oclusão de M1 esquerda conforme o corte tomográfico a seguir: (Arquivo pessoal; imagem utilizada com autorização) A conduta a partir da sala de emergência é:
AVC < 4,5h + Oclusão de grande vaso (M1) → Trombólise + Trombectomia (Bridging).
Pacientes com AVC isquêmico em janela (<4,5h) e oclusão de grande vaso (como M1) devem receber trombólise química imediata seguida de trombectomia mecânica (terapia combinada).
O manejo do Acidente Vascular Cerebral (AVC) isquêmico agudo é tempo-dependente ('Time is Brain'). Para pacientes que se apresentam precocemente (dentro da janela de 4,5 horas), a trombólise endovenosa deve ser iniciada o mais rápido possível após a exclusão de hemorragia por TC de crânio. A identificação de oclusão de grande vaso (LVO), como no segmento M1 da artéria cerebral média, muda o prognóstico e a conduta, exigindo a intervenção neurovascular. A trombectomia mecânica provou ser altamente eficaz em múltiplos ensaios clínicos (como o MR CLEAN e ESCAPE), especialmente quando associada à trombólise química. O paciente do caso apresenta um NIHSS elevado (18), sugerindo déficit neurológico grave, e uma oclusão proximal que dificilmente seria resolvida apenas com medicação endovenosa. Portanto, a estratégia combinada oferece a melhor chance de independência funcional a longo prazo, minimizando a área de infarto definitivo.
A terapia de 'bridging' (ponte) consiste na administração de trombólise endovenosa (com Alteplase ou Tenecteplase) seguida imediatamente pela trombectomia mecânica em pacientes com oclusão de grandes vasos da circulação anterior. Essa estratégia combina a rapidez da infusão química, que pode iniciar a recanalização ou facilitar a fragmentação do trombo, com a alta eficácia da extração mecânica do coágulo por cateterismo, sendo o padrão-ouro para pacientes elegíveis em janela de até 4,5 horas.
Os critérios clássicos incluem: idade ≥ 18 anos, NIHSS ≥ 6, mRS prévio de 0-1, oclusão confirmada por angiotomografia ou angiorressonância da artéria carótida interna ou segmento M1 da artéria cerebral média, e início dos sintomas em até 6 horas (podendo ser estendido até 24 horas em casos selecionados por critérios de imagem avançada como perfusão). No caso apresentado, a oclusão de M1 com NIHSS 18 e tempo de 120 minutos torna a trombectomia mandatória.
Estudos recentes (como o EXTEND-IA TNK) demonstraram que a Tenecteplase (TNK) é superior ou pelo menos não inferior à Alteplase na recanalização pré-trombectomia em pacientes com oclusão de grandes vasos. A TNK possui maior especificidade pela fibrina, meia-vida mais longa (permitindo administração em bólus único) e menor taxa de complicações hemorrágicas sistêmicas, facilitando o fluxo de atendimento na emergência e o transporte para a hemodinâmica.
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