Manejo da Pressão Arterial no AVC Isquêmico Agudo

Famema/HCFMM - Faculdade de Medicina de Marília (SP) — Prova 2025

Enunciado

Paciente do sexo masculino de 72 anos é trazido à sala de emergência após apresentar fraqueza súbita no lado direito do corpo e dificuldade para falar. A família relata que os sintomas começaram há aproximadamente 2 horas. Ao exame físico, observa-se: Escala de Coma de Glasgow (GCS) 14 (abertos os olhos ao comando, não responde verbalmente, localiza estímulos dolorosos); força motora: 1/5 no braço e na perna direita; fala: afasia expressiva moderada; reflexo pupilar: simétrico, reativo à luz e exame neurológico mostra assimetria facial à esquerda, reflexo de Babinski positivo à direita. Realizou tomografia computadorizada (TC) de crânio na urgência, que evidenciou área hipodensa no território da artéria cerebral média direita. Qual dos seguintes critérios indica instabilidade clínica que deve ser monitorada para esse paciente na sala de emergência?

Alternativas

1. A) Pressão arterial sistólica acima de 180 mmHg ou diastólica acima de 105 mmHg.
2. B) Nível de consciência alterado com escore de Glasgow abaixo de 14.
3. C) Ausência de novos deficit neurológicos.
4. D) Aumento na frequência cardíaca acima de 110 bpm.

Pérola Clínica

AVC agudo + Candidato à trombólise → Manter PA < 185/110 mmHg para evitar hemorragia.

Resumo-Chave

O controle rigoroso da pressão arterial é o principal parâmetro de instabilidade clínica no AVC agudo, especialmente para viabilizar a terapia trombolítica com segurança.

Contexto Educacional

O atendimento ao AVC isquêmico agudo é tempo-dependente ('tempo é cérebro'). O paciente do caso apresenta-se dentro da janela de 4,5 horas para trombólise química. A monitorização da pressão arterial é o pilar da estabilização clínica inicial, pois a hipertensão severa é uma contraindicação relativa que deve ser corrigida com medicações endovenosas de curta ação (como labetalol ou nitroprussiato) antes de proceder com o tratamento definitivo.\n\nA TC de crânio na urgência serve primariamente para excluir hemorragia intracraniana. Embora o enunciado mencione uma área hipodensa (que geralmente demora algumas horas para aparecer de forma clara), o foco na emergência deve ser a manutenção da estabilidade hemodinâmica e neurológica para permitir a reperfusão da área de penumbra isquêmica o mais rápido possível.

Perguntas Frequentes

Qual o alvo de pressão arterial para pacientes candidatos à trombólise?

Para pacientes que são candidatos à terapia trombolítica (rtPA), a pressão arterial deve ser mantida rigorosamente abaixo de 185/110 mmHg antes do início da infusão. Durante e após a trombólise (nas primeiras 24 horas), o alvo é manter a PA abaixo de 180/105 mmHg. Níveis acima desses aumentam significativamente o risco de transformação hemorrágica do infarto isquêmico, uma complicação potencialmente fatal.

E se o paciente não for candidato à trombólise, como manejar a PA?

Em pacientes com AVC isquêmico agudo que não receberão trombolíticos ou não farão trombectomia mecânica, a conduta é mais permissiva. A pressão arterial só deve ser tratada se exceder 220/120 mmHg. Nesses casos, recomenda-se uma redução cautelosa de cerca de 15% nas primeiras 24 horas. Essa 'hipertensão permissiva' visa garantir a pressão de perfusão cerebral na área de penumbra isquêmica.

Quais outros sinais de instabilidade monitorar no AVC?

Além da pressão arterial, deve-se monitorar o nível de consciência (Escala de Glasgow), a glicemia capilar (hipo e hiperglicemia mimetizam ou pioram o déficit), a saturação de oxigênio (manter > 94%) e a temperatura axilar (febre aumenta o metabolismo cerebral e a lesão). A deterioração neurológica súbita pode indicar expansão do infarto, edema cerebral importante ou transformação hemorrágica precoce.

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