HM São José - Hospital Municipal de São José (SC) — Prova 2025
Uma paciente do sexo feminino, 70 anos, hipertensa, diabética e portadora de hipercolesterolemia, apresentou quadro, há 6 horas da entrada no hospital, de sonolência súbita e fraqueza de quatro membros. Ao exame clínico, apresentava frequência respiratória 24 irpm, ritmo respiratório em cluster, frequência cardíaca 85 bpm e PA = 240 x 180 mmHg. O exame neurológico demonstrava paciente comatosa (Escala de Coma de Glasgow = 6), pupilas puntiformes pouco fotorreagentes, quadriparesia espástica com sinais de liberação piramidal. Realizou a neuroimagem abaixo. De acordo com o quadro clínico e com a imagem acima, assinale a alternativa que apresenta o diagnóstico mais provável e a conduta mais adequada.
AVC hemorrágico pontino: coma, pupilas puntiformes, quadriparesia, ritmo respiratório em cluster + hipertensão grave = etiologia hipertensiva, controle PA.
A hemorragia pontina é uma emergência neurológica grave, frequentemente associada à hipertensão arterial descontrolada. O quadro clínico clássico inclui coma profundo, pupilas puntiformes e arreativas, quadriparesia e padrões respiratórios anormais, como o ritmo em cluster, devido ao comprometimento dos centros vitais do tronco cerebral. O tratamento inicial foca no controle rigoroso da pressão arterial para evitar a expansão do hematoma.
O acidente vascular cerebral (AVC) hemorrágico da ponte é uma condição neurológica catastrófica, caracterizada por sangramento dentro do tronco cerebral, especificamente na ponte. É crucial para residentes e médicos de emergência reconhecer rapidamente este quadro devido à sua alta morbimortalidade. A ponte abriga centros vitais para a consciência, respiração e controle motor, e seu comprometimento resulta em sintomas neurológicos graves e rapidamente progressivos. A etiologia mais comum para hemorragias pontinas, especialmente em pacientes idosos com histórico de hipertensão, diabetes e dislipidemia, é a hipertensão arterial crônica. A pressão descontrolada leva a alterações degenerativas nas pequenas artérias perfurantes, tornando-as suscetíveis à ruptura. O quadro clínico típico inclui início súbito de coma, pupilas puntiformes e fixas, quadriparesia espástica, e padrões respiratórios anormais, como o ritmo em cluster ou Cheyne-Stokes, refletindo a disfunção dos centros respiratórios pontinos. O diagnóstico é confirmado por neuroimagem, geralmente tomografia computadorizada (TC) de crânio, que mostra o hematoma intraparenquimatoso na ponte. O tratamento é predominantemente clínico e de suporte, focando no controle rigoroso da pressão arterial sistólica (geralmente com metas < 140 mmHg) para prevenir a expansão do hematoma, manejo da via aérea e ventilação, e controle da pressão intracraniana. A intervenção cirúrgica é raramente uma opção devido à localização profunda e à alta taxa de mortalidade associada a procedimentos invasivos nesta área vital.
Os sinais clássicos incluem coma profundo (Glasgow baixo), pupilas puntiformes e pouco fotorreagentes, quadriparesia ou tetraplegia, sinais de liberação piramidal (como hiperreflexia e Babinski) e padrões respiratórios anormais, como o ritmo em cluster ou apnêustico.
Em pacientes idosos com hipertensão arterial crônica e diabetes, a principal etiologia do AVC hemorrágico pontino é a hipertensão. A pressão arterial elevada causa lipo-hialinose e microaneurismas de Charcot-Bouchard nas pequenas artérias perfurantes, que podem romper e causar sangramento.
A conduta inicial mais adequada é o controle agressivo da pressão arterial com anti-hipertensivos venosos, visando reduzir o risco de expansão do hematoma. A meta de PA geralmente é sistólica < 140 mmHg, mas deve ser individualizada. A drenagem cirúrgica raramente é indicada para hemorragias pontinas devido à localização profunda e à alta morbimortalidade.
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