PUC-PR Saúde - Pontifícia Universidade Católica do Paraná — Prova 2023
Paciente de 62 anos com histórico de Infarto Agudo do Miocárdio há 3 anos, tabagista ativo (carga tabágica de 30 anos-maço), refere ser portador de hipertensão, diabetes e possuir crises de gota frequentes, procura atendimento na sua Unidade Básica de Saúde pois necessita um atestado médico para realizar exercício físico. No momento o paciente encontra-se assintomático e refere que trabalha pesado todos os dias, realizando corte de grama e serviços de marcenaria, sem apresentar dispneia ou dor torácica. Está fazendo uso de Enalapril 20 mg a cada 12 horas, Atenolol 50mg ao dia, Sinvastatina 40mg ao dia, Metformina 1 grama a cada 12 horas e AAS 100mg na hora do almoço. Quando questionado sobre o tabagismo ele refere que não deseja parar de fumar pois seus tios todos fumam desde a infância e estão vivos com mais de 80 anos, então ele não acredita nos males do tabagismo. Ao exame físico encontra-se em bom estado geral, com uma pressão arterial de 156x96 mmHg, Frequência cardíaca de 60 bpm e frequência respiratória de 14 ipm. Você solicita exames laboratoriais que revelam: LDL 84 mg/dL; HDL 32 mg/dL; Triglicerídeos 302 mg/dL Hemoglobina Glicada: 7,9% Glicemia de Jejum: 134 mg/dL Ácido Úrico: 8,2 mg/dL Hemograma, função renal, marcadores de lesão hepática e TSH estão normais. Quanto à solicitação de atestado para realização de atividade física, você orienta que
Paciente assintomático que realiza atividades laborais pesadas → dispensado de teste ergométrico para exercício leve/moderado.
A avaliação pré-participação foca na presença de sintomas e capacidade funcional. Se o paciente tolera cargas elevadas no cotidiano sem sintomas, o risco de eventos é baixo.
A avaliação pré-participação (APP) visa identificar indivíduos sob risco de morte súbita ou eventos isquêmicos. Em pacientes com doença arterial coronariana (DAC) estável, a anamnese é o pilar fundamental. Se o paciente é assintomático e possui boa capacidade funcional (conseguindo realizar atividades > 4-5 METs), o risco de complicações em exercícios de intensidade moderada é comparável ao de indivíduos sem DAC conhecida. As diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia enfatizam que o excesso de exames em pacientes de baixo risco ou assintomáticos pode gerar falso-positivos e procedimentos desnecessários. O foco deve ser a promoção da saúde através do exercício, garantindo que barreiras burocráticas não impeçam o início da atividade física benéfica, especialmente em pacientes que já demonstram tolerância a esforços físicos no trabalho.
Segundo as diretrizes atuais da Sociedade Brasileira de Cardiologia, o teste ergométrico é indicado primordialmente para indivíduos sintomáticos ou aqueles com doença cardiovascular conhecida que pretendem realizar atividades de alta intensidade. Para indivíduos assintomáticos, mesmo com múltiplos fatores de risco cardiovascular, que pretendem iniciar atividades de intensidade leve a moderada, a avaliação clínica criteriosa e a anamnese focada em capacidade funcional costumam ser suficientes. No caso específico de pacientes que já realizam atividades extenuantes no cotidiano, como trabalho braçal pesado ou serviços de marcenaria, sem apresentar sintomas, a necessidade de exames adicionais para exercícios de carga similar é drasticamente reduzida, pois o próprio cotidiano já funciona como um 'teste de esforço' natural e bem-sucedido.
A capacidade funcional pode ser estimada através dos Equivalentes Metabólicos (METs). Atividades como subir dois lances de escada sem parar, caminhar rápido ou realizar trabalhos domésticos pesados equivalem a uma carga superior a 4 METs. Se o paciente realiza essas tarefas rotineiras sem apresentar dispneia, angina ou fadiga excessiva, ele demonstra possuir uma boa reserva funcional. No caso clínico em questão, o corte de grama e a marcenaria são consideradas atividades de moderada a alta intensidade física. Isso demonstra empiricamente que o sistema cardiovascular do paciente já tolera cargas de trabalho significativas, o que reduz a urgência e a utilidade clínica de solicitar novos exames subsidiários para a prática de atividades físicas de intensidade similar.
A hipertensão arterial estágio 2 (como observado no caso, 156/96 mmHg) e o diabetes mellitus com controle glicêmico subótimo (HbA1c de 7,9%) exigem uma otimização terapêutica imediata, mas não configuram contraindicações absolutas para o início de atividades físicas de leve a moderada intensidade. Pelo contrário, o exercício físico regular é um dos pilares fundamentais do tratamento não farmacológico para ambas as condições, auxiliando na redução da resistência insulínica e na melhora da complacência vascular. A orientação médica deve focar na progressão gradual da carga e no monitoramento rigoroso de possíveis sintomas de alarme, enquanto se ajusta o esquema medicamentoso para atingir as metas terapêuticas recomendadas pelas diretrizes de hipertensão e diabetes.
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