HOS/BOS - Hospital Oftalmológico de Sorocaba - Banco de Olhos (SP) — Prova 2022
Mulher, 75 anos, apresenta-se no ambulatório de clínica médica para avaliação préoperatória de histerectomia total abdominal com linfadenectomia pélvica por adenocarcinoma de endométrio. Refere antecedentes de dislipidemia, diabetes tipo 2, infarto do miocárdio há 6 anos com angioplastia primária e implante de stent não farmacológico na época, além de episódio de acidente isquêmico transitório há 4 anos. Atualmente, apresenta alguns episódios de dor torácica atípica, relacionada a episódios de estresse, mas não aos esforços. Nega dispneia, síncope ou limitação aos esforços habituais. Faz uso de metformina, insulina Lantus 10U à noite, anlodipina, metoprolol, AAS, e atorvastatina. Exame físico: PA = 130 x 85 mmHg, FC = 80 bpm, IMC =33 kg/m² ; ausência de sopros carotídeos ou estase jugular; restante do exame clínico sem alterações relevantes. Exames complementares: ECG = ritmo sinusal com inversão de onda T em parede inferior; radiografia de tórax normal. Exames laboratoriais normais. Há seis meses, a paciente realizou cintilografia de perfusão miocárdica, que evidenciou: fração de ejeção do ventrículo esquerdo = 62%, presença de hipocaptação persistente em segmento septal de parede inferior. A conduta correta neste momento perioperatório é
Avaliação pré-operatória: paciente com DAC estável, sem sintomas limitantes e cintilografia recente normal, pode prosseguir sem investigação adicional.
Pacientes com doença arterial coronariana (DAC) prévia, mas estáveis, sem sintomas de angina instável ou insuficiência cardíaca descompensada, e com exames recentes que demonstram boa função ventricular e ausência de isquemia significativa, podem ser liberados para cirurgia não cardíaca sem investigação adicional.
A avaliação pré-operatória de pacientes idosos com múltiplas comorbidades, como doença arterial coronariana (DAC), diabetes e dislipidemia, é um desafio comum na prática médica. O objetivo principal é estratificar o risco cirúrgico, otimizar as condições clínicas do paciente e minimizar complicações perioperatórias, especialmente as cardiovasculares. A decisão de prosseguir com a cirurgia ou solicitar investigações adicionais deve ser baseada em uma análise cuidadosa do estado clínico atual e dos exames complementares recentes. No caso apresentado, a paciente possui histórico de DAC (infarto prévio com stent), diabetes e dislipidemia, além de AIT. No entanto, ela está clinicamente estável, sem sintomas limitantes aos esforços habituais e com dor torácica atípica, relacionada ao estresse. A cintilografia de perfusão miocárdica recente (há 6 meses) evidenciou boa fração de ejeção e hipocaptação persistente, indicando área de fibrose/infarto prévio, e não isquemia reversível significativa que demandaria revascularização. Diante de um paciente estável, com exames recentes que já avaliaram a presença de isquemia e função ventricular, e sem sinais de descompensação cardíaca, a conduta mais apropriada é proceder à cirurgia proposta sem investigação adicional. Solicitar novos exames sem uma mudança significativa no quadro clínico ou nos resultados anteriores pode atrasar a cirurgia desnecessariamente e não alterar a conduta, especialmente em um caso de adenocarcinoma que requer intervenção.
A investigação adicional é indicada se houver sintomas de angina instável, insuficiência cardíaca descompensada, arritmias graves ou se a estratificação de risco indicar alto risco e a cirurgia não for de emergência.
Hipocaptação persistente geralmente indica área de fibrose ou infarto prévio, ou seja, tecido não viável, e não isquemia ativa que necessitaria de revascularização pré-operatória.
Idade avançada, diabetes, dislipidemia, infarto prévio, acidente vascular cerebral prévio, insuficiência renal e angina são fatores de risco importantes que devem ser considerados na estratificação.
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