SES-GO - Secretaria de Estado de Saúde de Goiás — Prova 2015
Durante investigação de dor lombar em paciente do sexo masculino, de 65 anos, foi solicitada Tomografia Computadorizada (TC) de abdome. Evidenciado nódulo de 2,5 cm em adrenal direita. Foi solicitada nova TC com protocolo para adrenais, que confirmou tamanho da lesão. Qual das seguintes características do fenótipo da imagem sugere malignidade?
Nódulo adrenal: Baixo washout de contraste (<50-60% absoluto ou <40% relativo) após 15 min → sugere malignidade.
A avaliação do washout de contraste em nódulos adrenais é crucial para diferenciar lesões benignas de malignas. Adenomas adrenais, ricos em lipídios, geralmente apresentam rápido washout de contraste, enquanto lesões malignas ou feocromocitomas tendem a ter um washout mais lento, indicando maior suspeita.
Nódulos adrenais são achados incidentais comuns em exames de imagem, conhecidos como incidentalomas adrenais. A maioria é benigna (adenomas), mas é crucial diferenciar lesões benignas de malignas (carcinoma adrenocortical, metástases) ou funcionais (feocromocitoma, adenoma produtor de cortisol/aldosterona) devido às implicações prognósticas e terapêuticas. A prevalência de incidentalomas adrenais aumenta com a idade, atingindo até 10% em pacientes idosos. A avaliação de um nódulo adrenal envolve a análise de suas características na tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM), além da avaliação hormonal. Na TC, a densidade pré-contraste (em Unidades Hounsfield - UH) é um indicador chave: lesões com densidade ≤ 10 UH são quase sempre adenomas benignos ricos em lipídios. Para lesões com densidade > 10 UH, a avaliação do washout de contraste é fundamental. Um washout absoluto > 60% ou relativo > 40% após 15 minutos é altamente sugestivo de adenoma. Lesões com washout inferior a esses valores ou com crescimento rápido são suspeitas de malignidade e exigem investigação adicional. O manejo de um incidentaloma adrenal depende de sua funcionalidade e características de imagem. Nódulos funcionais ou com alta suspeita de malignidade geralmente requerem adrenalectomia. Nódulos não funcionais com características benignas podem ser apenas acompanhados. A compreensão desses critérios de imagem é essencial para residentes, permitindo uma tomada de decisão clínica adequada e evitando cirurgias desnecessárias ou atrasos no tratamento de lesões malignas.
Os principais critérios incluem densidade pré-contraste elevada (>10 UH), washout de contraste lento (retenção de contraste), tamanho maior que 4-6 cm, crescimento rápido em exames seriados e margens irregulares. A presença de necrose ou calcificações também pode aumentar a suspeita.
O washout de contraste refere-se à taxa de eliminação do contraste intravenoso do nódulo ao longo do tempo. Adenomas adrenais benignos, devido ao seu alto teor lipídico, tendem a ter um washout rápido e significativo, enquanto lesões malignas ou feocromocitomas geralmente apresentam um washout mais lento, sendo um critério fundamental para a diferenciação.
A conduta inicial envolve a avaliação hormonal para excluir funcionalidade (ex: síndrome de Cushing, feocromocitoma, hiperaldosteronismo primário). Se o nódulo for não funcional e tiver características indeterminadas na imagem, pode ser indicada uma biópsia ou acompanhamento com exames de imagem seriados, dependendo do risco do paciente e das características específicas da lesão.
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