Claretiano - Centro Universitário de Rio Claro (SP) — Prova 2023
Homem de 71 anos é avaliado por uma história de 6 meses de dor torácica aos grandes esforços. A dor vem aumentando em frequência e agora ocorre aos moderados esforços, sendo aliviada com o uso de nitroglicerina sublingual. Ele foi submetido à cirurgia de revascularização do miocárdio há 4 anos. O histórico também é significativo para hipertensão e hiperlipidemia, em uso de atenolol, losartana, rosuvastatina e aspirina em baixa dose. Os achados do exame físico, incluindo sinais vitais, são normais. O ECG mostra ritmo sinusal com bloqueio de ramo esquerdo. O próximo passo de escolha é
Angina pós-CRM com BRE no ECG → PET miocárdico com vasodilatador para isquemia/viabilidade.
Em pacientes com história de revascularização miocárdica e bloqueio de ramo esquerdo no ECG, o teste ergométrico é contraindicado ou não interpretável para isquemia. A tomografia por emissão de prótons (PET) com vasodilatador é uma excelente opção para avaliar isquemia e viabilidade miocárdica, oferecendo alta sensibilidade e especificidade.
A avaliação da isquemia miocárdica em pacientes com doença arterial coronariana (DAC) é um pilar da cardiologia. Em cenários específicos, como em pacientes que já foram submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) e que apresentam bloqueio de ramo esquerdo (BRE) no eletrocardiograma, a escolha do método diagnóstico torna-se crucial. O BRE impede a interpretação confiável do teste ergométrico convencional, exigindo métodos de imagem para avaliação funcional. Nesses casos, a tomografia por emissão de prótons (PET) com estresse farmacológico (geralmente com vasodilatadores como dipiridamol ou adenosina) é uma ferramenta diagnóstica de excelência. Ela permite quantificar o fluxo sanguíneo miocárdico e identificar áreas de isquemia ou cicatriz, sendo superior a outros métodos em termos de sensibilidade e especificidade. A PET também é valiosa para avaliar a viabilidade miocárdica, auxiliando na decisão de uma nova revascularização. Compreender as limitações dos testes de esforço convencionais e as indicações de métodos de imagem avançados é fundamental para o residente, garantindo uma abordagem diagnóstica precisa e otimizando a conduta terapêutica em pacientes cardiológicos complexos.
O BRE altera o padrão de repolarização ventricular no eletrocardiograma, tornando a interpretação das alterações de ST-T induzidas por isquemia durante o esforço não confiável e com alta taxa de falsos positivos ou negativos.
As alternativas incluem métodos de imagem funcionais como ecocardiografia com estresse farmacológico (dobutamina), cintilografia miocárdica de perfusão (SPECT) ou tomografia por emissão de prótons (PET) com estresse farmacológico (vasodilatador).
A PET miocárdica oferece alta resolução espacial e temporal, permitindo uma avaliação quantitativa precisa do fluxo sanguíneo miocárdico e da reserva de fluxo, sendo superior na detecção de isquemia e na avaliação de viabilidade, especialmente em pacientes complexos como os pós-CRM.
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