UFRN/HUOL - Hospital Universitário Onofre Lopes - Natal (RN) — Prova 2020
Homem de 58 anos, após avaliação do médico endocrinologista, foi diagnosticado com nódulo de tireoide suspeito de malignidade. Será submetido à tireoidectomia e comparece à consulta para realização de avaliação pré-operatória. Realiza caminhadas 3 vezes na semana com duração de 20 minutos e teve o diagnóstico de DM2 há 4 anos, estando em uso de metformina 850mg 2 vezes ao dia. Exame físico sem alterações, PA 132x80 mmHg FC 72 bpm. Eletrocardiograma dentro dos limites da normalidade. Exames laboratoriais: Hb glicada de 6,7%, glicemia 118 mg/dL, Cr 0,8 mg/dL. Conforme a 3ª Diretriz de Avaliação Cardiovascular Perioperatória da SBC, o risco de eventos cardiovasculares no perioperatório e as recomendações são
Pré-op: DM2 controlado + boa capacidade funcional + ECG normal = baixo risco, sem exames adicionais.
De acordo com a 3ª Diretriz de Avaliação Cardiovascular Perioperatória da SBC, pacientes com boa capacidade funcional (≥ 4 METs), sem doença cardíaca isquêmica, insuficiência cardíaca ou doença cerebrovascular, e com diabetes mellitus bem controlado (não insulino-dependente), são considerados de baixo risco para eventos cardiovasculares perioperatórios, mesmo para cirurgias de risco intermediário. Nesses casos, exames adicionais como o teste ergométrico não são rotineiramente necessários.
A avaliação cardiovascular perioperatória é um pilar fundamental na segurança do paciente cirúrgico, visando identificar e mitigar riscos de eventos cardíacos maiores. A 3ª Diretriz de Avaliação Cardiovascular Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) oferece um guia robusto para essa avaliação, sendo um tema recorrente em provas de residência. O objetivo é estratificar o risco do paciente e da cirurgia para decidir sobre a necessidade de exames complementares ou otimização clínica. O paciente em questão apresenta Diabetes Mellitus tipo 2 controlado com metformina, boa capacidade funcional (caminha 20 minutos 3 vezes por semana, o que sugere ≥ 4 METs), ECG normal e exames laboratoriais sem alterações significativas. A tireoidectomia é classificada como uma cirurgia de risco intermediário. Ao aplicar o Índice de Risco Cardíaco Revisado (RCRI), este paciente teria apenas o fator 'diabetes mellitus', mas como não usa insulina, seu risco é ainda menor. A boa capacidade funcional é um forte preditor de baixo risco de eventos cardiovasculares. Diante desse cenário, a diretriz estabelece que pacientes com boa capacidade funcional e poucos ou nenhum fator de risco (RCRI 0 ou 1, sem uso de insulina) são considerados de baixo risco. Para esses indivíduos, não são necessários exames adicionais como o teste ergométrico, que só seriam indicados para pacientes com risco intermediário ou alto e baixa ou desconhecida capacidade funcional. Compreender essa estratificação evita exames desnecessários, otimiza o tempo e recursos, e foca na segurança do paciente.
O RCRI considera seis fatores: cirurgia de alto risco, doença cardíaca isquêmica, insuficiência cardíaca, doença cerebrovascular, diabetes mellitus em uso de insulina e creatinina pré-operatória > 2,0 mg/dL. Cada fator presente aumenta o risco de eventos cardiovasculares maiores no perioperatório.
A capacidade funcional é um dos preditores mais importantes de eventos cardiovasculares perioperatórios. Pacientes com boa capacidade funcional (≥ 4 METs, como subir dois lances de escada ou caminhar 6 km/h) geralmente apresentam baixo risco, mesmo na presença de alguns fatores de risco, e raramente necessitam de testes adicionais.
Testes não invasivos como o teste ergométrico são indicados para pacientes com risco intermediário ou alto (pelo RCRI ou pela cirurgia), que possuem baixa ou desconhecida capacidade funcional e que a cirurgia não é de emergência. Para pacientes de baixo risco com boa capacidade funcional, esses exames não são rotineiramente recomendados.
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