Stents Coronarianos: Manejo Perioperatório em Cirurgias Não Cardíacas

FMABC - Faculdade de Medicina do ABC Paulista (SP) — Prova 2024

Enunciado

A American College of Cardiology Foundation (ACCF) e a American Heart Association (AHA) emitem periodicamente recomendações conjuntas sobre a avaliação cardíaca e a preparação de pacientes antes de cirurgias não cardíacas. Com relação ao preparo e aos cuidados pré-operatórios de pacientes portadores de stents coronarianos, assinale a alternativa correta.

Alternativas

1. A) Os dados atuais apoiam a revascularização percutânea pré-operatória de rotina para pacientes com isquemia coronariana assintomática ou angina estável.
2. B) O teste de estresse não invasivo antes de uma cirurgia não cardíaca não é indicado para pacientes com doenças cardíacas atuais (ex.: angina instável, IM recente, arritmia significativa ou doença valvar grave).
3. C) Os (3-bloqueadores devem ser interrompidos no perioperatório de pacientes que já faziam uso do medicamento e naqueles que serão submetidos a cirurgias vasculares com risco cardíaco elevado.
4. D) No caso de uma cirurgia cardiovascular, a terapia dupla de agentes antiplaquetários (AAS + clopidogrel) deve ser suspensa no perioperatório para minimizar a probabilidade de hemorragias, não aumentando a probabilidade de trombose vascular.
5. E) Bons dados apoiam a revascularização coronariana antes de cirurgias não cardíacas em pacientes com estenose significativa da artéria coronária esquerda principal, e angina estável com doença coronariana de três vasos.

Pérola Clínica

Revascularização pré-operatória indicada para estenose de tronco de coronária esquerda ou doença multiarterial grave com angina estável.

Resumo-Chave

A revascularização coronariana pré-operatória não é rotineiramente indicada para isquemia assintomática ou angina estável leve. No entanto, é fortemente recomendada em pacientes com estenose significativa da artéria coronária esquerda principal ou doença coronariana de três vasos com angina estável, antes de cirurgias não cardíacas, devido ao alto risco de eventos cardíacos adversos.

Contexto Educacional

A avaliação cardíaca pré-operatória de pacientes com doença arterial coronariana (DAC), especialmente aqueles com stents coronarianos, é um desafio complexo na prática médica. As diretrizes da ACCF/AHA fornecem um roteiro para estratificar o risco e otimizar o manejo perioperatório de cirurgias não cardíacas, visando reduzir eventos cardíacos adversos. A decisão de revascularizar antes de uma cirurgia não cardíaca deve ser individualizada e baseada em evidências. A revascularização coronariana pré-operatória de rotina para pacientes com isquemia assintomática ou angina estável leve não é recomendada, pois não demonstrou reduzir o risco de eventos cardíacos perioperatórios. No entanto, existem situações de alto risco onde a revascularização é claramente benéfica, como em pacientes com estenose significativa da artéria coronária esquerda principal ou doença coronariana multiarterial grave com angina estável, onde a cirurgia não cardíaca pode ser adiada para permitir a intervenção coronariana. Outros pontos críticos incluem o manejo da terapia antiplaquetária dupla (DAPT) em pacientes com stents. A suspensão prematura da DAPT, especialmente do inibidor de P2Y12, aumenta significativamente o risco de trombose do stent, uma complicação catastrófica. A decisão de suspender a DAPT deve equilibrar o risco de sangramento cirúrgico versus o risco de trombose do stent, idealmente em discussão multidisciplinar. O uso de beta-bloqueadores deve ser continuado em pacientes que já os utilizam, mas não iniciado de rotina em pacientes virgens de tratamento, a menos que haja outras indicações.

Perguntas Frequentes

Quando a revascularização coronariana pré-operatória é indicada antes de cirurgias não cardíacas?

É indicada para pacientes com estenose significativa da artéria coronária esquerda principal, angina estável com doença coronariana de três vasos, ou síndromes coronarianas agudas que necessitam de cirurgia de alto risco após estabilização.

Qual a conduta em relação à terapia antiplaquetária dupla (DAPT) em pacientes com stents antes de cirurgias não cardíacas?

A DAPT deve ser mantida sempre que possível. Se a cirurgia não puder ser adiada, o AAS geralmente é mantido e o inibidor de P2Y12 (ex: clopidogrel) pode ser suspenso por um período mínimo, avaliando o risco de trombose do stent versus sangramento cirúrgico.

Quais pacientes com doença cardíaca atual não devem ser submetidos a testes de estresse não invasivos antes de cirurgia não cardíaca?

Pacientes com síndromes coronarianas agudas (angina instável, IM recente), arritmias significativas ou doença valvar grave já têm indicação de avaliação e manejo cardíaco intensivo, não necessitando de teste de estresse adicional.

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