UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2025
Mulher de 65 anos, com hipertensão há 20 anos, em uso de enalapril e hidroclorotiazida, vai a emergência queixando-se de cefaleia holocraniana. Sua pressão arterial em ambos os braços é de 190x110mmHg. A TC descarta sangramento intracraniano. Nesse caso, a pressão arterial deve ser diminuída lentamente ao longo de 24 horas, ao invés de rapidamente, principalmente pelo risco de:
Redução abrupta da PA em hipertensos crônicos → Desvio da curva de autorregulação → Hipoperfusão e isquemia cerebral.
Em urgências hipertensivas, a redução da PA deve ser gradual (24-48h). Quedas bruscas deslocam o fluxo sanguíneo cerebral para fora da zona de autorregulação, podendo causar infartos isquêmicos.
O manejo da crise hipertensiva exige discernimento clínico para diferenciar urgência de emergência. Na urgência, como o caso da paciente com cefaleia mas sem sinais de lesão aguda (TC de crânio normal), o objetivo é o controle pressórico ambulatorial ou em observação com fármacos orais. A fisiopatologia da autorregulação explica por que a 'normalização' rápida é perigosa. O sistema vascular cerebral de um hipertenso crônico sofre remodelação. Uma queda de 20-25% na pressão arterial média nas primeiras horas é o limite seguro em emergências; em urgências, a cautela deve ser ainda maior para evitar eventos isquêmicos iatrogênicos.
O cérebro mantém um fluxo sanguíneo constante apesar de variações na pressão arterial sistêmica através da autorregulação. Em hipertensos crônicos, essa curva de autorregulação está deslocada para a direita (níveis pressóricos mais altos). Se a pressão cai rapidamente para níveis 'normais', ela pode ficar abaixo do limite inferior de autorregulação desse paciente específico, resultando em hipoperfusão cerebral grave.
A emergência hipertensiva é definida pela presença de lesão aguda de órgão-alvo (ex: edema agudo de pulmão, infarto, AVC, dissecção de aorta), exigindo redução imediata da PA com drogas parenterais. A urgência hipertensiva apresenta níveis pressóricos elevados (geralmente >180/120 mmHg) mas SEM lesão aguda, permitindo redução gradual em 24 a 48 horas com medicação via oral.
Além do cérebro, que corre risco de isquemia cerebral global ou focal, o coração e os rins são vulneráveis. No coração, a queda rápida da pressão de perfusão coronariana pode desencadear isquemia miocárdica ou infarto, especialmente em pacientes com coronariopatia prévia. Nos rins, pode haver queda súbita da taxa de filtração glomerular, levando à insuficiência renal aguda pré-renal.
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