Recusa Transfusional: Autonomia e Manejo em Sepse

HMTJ - Hospital e Maternidade Therezinha de Jesus (MG) — Prova 2019

Enunciado

Paciente, testemunha de Jeová, apresenta-se com sepse de foco abdominal. Está lucido e recusa-se a tomar hemoderivados, mesmo com hemoglobina de 8 g/dL, saturação venosa central de 80% e noradrenalina 0,1 mcg/Kg/min, mantendo pressão arterial média de 66 mmHg. A melhor conduta é:

Alternativas

1. A) Solicitar intervenção jurídica para administrar concentrado de hemácias.
2. B) Não administrar concentrado de hemácias pois não há indicação.
3. C) Administrar concentrado de hemácias a despeito da autonomia do doente pois há jurisprudência que protege o médico nestas situações.
4. D) Administrar eritropoietina e cristaloides. 

Pérola Clínica

Em sepse, a transfusão de hemácias é indicada para Hb < 7 g/dL ou sinais de hipóxia tecidual; Hb 8 g/dL com SvO2 80% e PAM 66 mmHg não indica transfusão imediata, respeitando autonomia.

Resumo-Chave

A autonomia do paciente é um princípio ético fundamental, e a recusa de transfusão por Testemunhas de Jeová deve ser respeitada, desde que o paciente esteja lúcido e capaz de tomar decisões. No contexto de sepse, as diretrizes atuais recomendam uma estratégia transfusional restritiva, com transfusão de hemácias geralmente indicada para hemoglobina < 7 g/dL, a menos que haja sinais claros de hipóxia tecidual. Com Hb de 8 g/dL e SvO2 de 80%, não há indicação transfusional imediata.

Contexto Educacional

A situação de um paciente Testemunha de Jeová que recusa transfusão sanguínea, mesmo em um contexto de sepse grave, é um dilema ético e clínico frequente na prática médica. Para o residente, é fundamental compreender os princípios da autonomia do paciente e as diretrizes de manejo da sepse. A autonomia do paciente lúcido e capaz de decidir é um direito inalienável e deve ser respeitada, mesmo que a decisão possa parecer contrária ao "melhor interesse" médico. No contexto da sepse, as diretrizes atuais (Surviving Sepsis Campaign) preconizam uma estratégia transfusional restritiva. A transfusão de concentrado de hemácias é geralmente indicada quando a hemoglobina (Hb) está abaixo de 7 g/dL, com o objetivo de manter uma Hb entre 7 e 9 g/dL. A SvO2 de 80% indica que a oferta de oxigênio é adequada para a demanda tecidual, e a PAM de 66 mmHg, embora no limite inferior, está sendo mantida com noradrenalina. Portanto, com Hb de 8 g/dL e SvO2 de 80%, não há uma indicação formal e imediata de transfusão de hemácias segundo as diretrizes. A conduta correta é não administrar o concentrado de hemácias, pois não há uma indicação clínica clara que justifique a transfusão no momento, e a autonomia do paciente deve ser preservada. Solicitar intervenção jurídica ou administrar a transfusão à força seria uma violação ética e legal. O foco deve ser em otimizar outras medidas de suporte e considerar alternativas para o manejo da anemia, como eritropoietina e ferro, se apropriado.

Perguntas Frequentes

Quais são as diretrizes atuais para transfusão de hemácias em pacientes com sepse?

As diretrizes recomendam uma estratégia transfusional restritiva, com transfusão de hemácias geralmente indicada quando a hemoglobina cai abaixo de 7 g/dL, a menos que haja evidências de hipóxia tecidual grave ou condições específicas.

Como a autonomia do paciente Testemunha de Jeová deve ser abordada em situações críticas?

A autonomia do paciente lúcido e capaz de tomar decisões deve ser respeitada. É fundamental dialogar, oferecer alternativas terapêuticas sem sangue e documentar claramente a decisão do paciente no prontuário.

Quais são as alternativas terapêuticas para pacientes que recusam transfusão de sangue?

As alternativas incluem otimização da volemia com cristaloides, uso de eritropoietina, ferro intravenoso, agentes hemostáticos (se houver sangramento), e técnicas de conservação de sangue, como recuperação intraoperatória.

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