SUS-SP - Sistema Único de Saúde de São Paulo — Prova 2019
Um senhor de 62 anos com câncer metastático de vesícula biliar tem necrose na parede abdominal, resultante de metástase infectada. Está letárgico e pouco responsivo. Temperatura: 40 ºC, frequência cardíaca: 130 bpm, PA: 65 × 40 mmHg. Tem extenso eritema ao longo do flanco esquerdo, com enfisema de subcutâneo com crepitação. Leucócitos: 25.000/mm³. No prontuário do paciente tem avaliação oncológica, relatando que a expectativa de vida do paciente é de menos de 1 mês e documento escrito pelo paciente, de próprio punho, expressando com clareza sua vontade de que não sejam tomadas medidas heroicas na tentativa de prolongar sua vida. Você confirma essas informações com o oncologista e faz contato com a família do paciente, para explicar que a intervenção cirúrgica nestas condições não resolveria a infecção nem tampouco aumentaria a sobrevida ou melhoraria a qualidade de vida do paciente. A família diz querer que tudo seja feito para que o paciente permaneça mais algum tempo junto dela. Conduta, além da antibioticoterapia, que já havia sido iniciada:
A vontade expressa do paciente (diretivas antecipadas) prevalece sobre o desejo da família em casos de futilidade terapêutica.
Em situações de fim de vida, a autonomia do paciente, expressa por meio de diretivas antecipadas de vontade, deve ser respeitada. Quando o tratamento invasivo é considerado fútil e o paciente recusou medidas heroicas, a conduta mais ética e humana é focar em medidas proporcionais que visem o conforto, analgesia e sedação, mesmo diante do desejo da família por 'tudo'.
A questão aborda um cenário complexo e frequente na prática médica, envolvendo ética, autonomia do paciente e cuidados de fim de vida. Em pacientes com doença terminal e prognóstico reservado, a presença de diretivas antecipadas de vontade, onde o paciente expressa claramente o desejo de não receber medidas heroicas, é um fator determinante na conduta. A autonomia do paciente é um princípio ético fundamental que deve ser respeitado, mesmo quando há conflito com o desejo da família. Neste caso, o paciente com câncer metastático e choque séptico tem uma expectativa de vida muito curta, e a intervenção cirúrgica seria considerada fútil, não alterando o desfecho nem melhorando a qualidade de vida. Diante da vontade expressa do paciente e da futilidade do tratamento agressivo, a conduta mais apropriada e ética é focar em medidas proporcionais, que incluem analgesia, sedação e conforto, visando a dignidade e o bem-estar do paciente em seus últimos dias. É um erro comum, por pressão familiar ou desconhecimento, insistir em tratamentos que não trazem benefício. Embora a consulta a um comitê de ética possa ser útil para mediar conflitos, a decisão final deve se alinhar com a vontade do paciente e a avaliação médica de futilidade. A transferência de cuidados ou a busca por segunda opinião não alteram o princípio ético da autonomia do paciente e da proporcionalidade terapêutica neste contexto.
As diretivas antecipadas de vontade são documentos legais que permitem ao paciente expressar suas preferências sobre tratamentos médicos futuros, caso se torne incapaz de se comunicar. Elas são cruciais para garantir a autonomia do paciente e devem ser respeitadas pelos profissionais de saúde, prevalecendo sobre o desejo da família em caso de conflito.
Futilidade terapêutica refere-se a intervenções médicas que não oferecem benefício real ao paciente, seja na cura da doença, na melhora da qualidade de vida ou no prolongamento significativo da sobrevida. Nesses casos, a manutenção de medidas invasivas pode prolongar o sofrimento sem alterar o prognóstico desfavorável.
O primeiro passo é sempre respeitar a autonomia do paciente, especialmente se houver diretivas antecipadas claras. É fundamental estabelecer uma comunicação aberta e empática com a família, explicando a condição do paciente, a futilidade de certas intervenções e o foco em medidas de conforto. O comitê de ética pode ser consultado para mediação, mas a decisão final, baseada na vontade do paciente e na avaliação médica, deve prevalecer.
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