SUS-BA - Sistema Único de Saúde da Bahia — Prova 2021
Mulher branca, 60 anos de idade, desde os 45 anos de idade entrou na menopausa. A primeira menstruação ocorreu aos 9 anos. Teve 3 gestações e todas evoluíram para parto normal. Refere hipertensão bem controlada com medicação. IMC: 30Kg/m². Vem ao pronto atendimento pois apresentou sangramento vaginal, de pouca quantidade, há 3 dias, com melhora espontânea após 2 dias do início do evento. Hoje apresenta sangramento tipo borra de café. Nega cólica ou outros sintomas associados. Nega uso de medicações no momento ou histórico de reposição hormonal. Ao exame físico: corada e hidratada. Abdome flácido, indolor à palpação e sem visceromegalias. Exame especular: presença de sangramento não ativo de pouca quantidade coletado em fundo vaginal. TV: ausência de dor à mobilização do colo uterino. Ultrassonografia Transvaginal realizada evidencia útero em retroversoflexão com dimensões, morfologia e contornos preservados. Medida total: 40cm³, miométrio com ecotextura homogênea, eco endometrial centrado homogêneo de 6mm. Ovários não visualizados. Ausência de líquido livre na cavidade.Identifique a causa mais frequente de sangramento pós menopausa:
Sangramento pós-menopausa → Causa #1 = Atrofia endometrial; Causa a excluir = Câncer.
Embora a atrofia seja a causa mais comum devido ao hipoestrogenismo, qualquer sangramento na pós-menopausa exige investigação para excluir malignidade endometrial.
O sangramento uterino na pós-menopausa é um sinal de alerta clássico na ginecologia. Estatisticamente, a atrofia endometrial e vaginal responde por cerca de 60-80% dos casos. Contudo, o câncer de endométrio está presente em aproximadamente 10% das mulheres com este sintoma. A propedêutica inicia-se com a ultrassonografia transvaginal; se o eco endometrial estiver aumentado (>4-5mm), a biópsia (por curetagem ou preferencialmente por histeroscopia) torna-se obrigatória para o diagnóstico definitivo.
Na ausência de terapia de reposição hormonal (TRH), um eco endometrial ≤ 4 mm na ultrassonografia transvaginal apresenta um alto valor preditivo negativo (superior a 99%) para câncer de endométrio. Se a paciente estiver em uso de TRH, alguns protocolos aceitam até 8 mm como normal, dependendo do esquema (cíclico ou contínuo). No caso clínico apresentado, o endométrio de 6 mm em uma paciente sem TRH é considerado espessado, o que exigiria investigação adicional, como biópsia ou histeroscopia, apesar da atrofia ser estatisticamente a causa mais frequente de sangramento.
A atrofia endometrial ocorre devido à queda drástica dos níveis de estrogênio após a menopausa. O endométrio torna-se extremamente fino e friável. O sangramento ocorre porque a superfície epitelial fina pode sofrer microerosões e ruptura de pequenos vasos superficiais. É um diagnóstico de exclusão; ou seja, primeiro devemos garantir que não há hiperplasia ou neoplasia, especialmente se o endométrio estiver acima do limite de normalidade ultrassonográfico.
Os principais fatores de risco estão ligados ao hiperestrogenismo sem oposição da progesterona. Isso inclui obesidade (conversão periférica de androgênios em estrona no tecido adiposo), menarca precoce, menopausa tardia, nuliparidade, diabetes mellitus, síndrome dos ovários policísticos e uso de tamoxifeno. A paciente do caso apresenta obesidade (IMC 30) e menarca precoce (9 anos), o que aumenta seu risco relativo, reforçando a necessidade de investigação cuidadosa do sangramento.
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