INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2013
Paciente com 65 anos de idade, menopausa ocorrida há doze anos, comparece ao ProntoSocorro com história de sangramento vaginal esporádico e leve há sete meses, com piora do sangramento há dois dias, acompanhado de fraqueza e mal-estar. Nega dor pélvica ou outros sin- tomas. Tem hipertensão arterial sistêmica controlada e obesidade (IMC = 38 kg/m²). Ao exame ginecológico verifica-se saída de sangue pelo orifício externo do colo uterino. Traz resultado de colpocitologia oncológica que está normal. Ultrassonografia transvaginal mostra útero de 30 cm³ com ecoendometrial de 2 mm de espessura, ovários não visualizados. A causa mais provável para o sangramento apresentado pela paciente é:
Sangramento pós-menopausa + endométrio < 4-5mm → causa mais provável = Atrofia.
Em pacientes na pós-menopausa com sangramento uterino, um eco endometrial fino (≤ 4mm) torna o câncer de endométrio improvável, apontando a atrofia endometrial como a etiologia principal.
O sangramento uterino anormal na pós-menopausa é um sinal de alerta que sempre exige investigação para excluir malignidade. No entanto, estatisticamente, a atrofia endometrial e vaginal responde por cerca de 60-80% dos casos. A obesidade (como no caso da paciente com IMC 38) é um fator de risco para câncer de endométrio devido à conversão periférica de androgênios em estrogênios, mas o achado ultrassonográfico de 2 mm é o fator determinante para a probabilidade diagnóstica. O manejo inicial baseia-se na estratificação de risco por imagem. Se o eco endometrial estivesse espessado (> 5 mm), a biópsia seria mandatória. No cenário de atrofia, o tratamento costuma ser expectante ou focado em estrogênioterapia tópica se houver sintomas de atrofia urogenital associados.
O valor de corte amplamente aceito na ultrassonografia transvaginal para excluir patologia endometrial significativa em pacientes com sangramento na pós-menopausa é de 4 a 5 mm. Um endométrio com espessura ≤ 4 mm possui um alto valor preditivo negativo (cerca de 99%) para câncer de endométrio, sugerindo que o sangramento é decorrente de atrofia.
A atrofia endometrial ocorre devido à privação estrogênica crônica após a menopausa. O endométrio torna-se extremamente fino e friável, e os vasos sanguíneos superficiais tornam-se expostos e vulneráveis a rupturas mínimas, resultando em sangramento vaginal, geralmente leve e esporádico.
Embora a atrofia seja a causa mais provável quando o endométrio mede 2 mm, a investigação adicional (como histeroscopia ou biópsia) deve ser considerada se o sangramento for persistente, recorrente ou se houver fatores de risco elevados que justifiquem a suspeita clínica apesar do achado ultrassonográfico.
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