Atonia Uterina: Diagnóstico e Conduta na Hemorragia Pós-Parto

FMJ - Faculdade de Medicina de Jundiaí - Hospital Universitário (SP) — Prova 2026

Enunciado

Uma puérpera imediata, com parto vaginal realizado há 30 minutos, apresentou perda sanguínea estimada em 900 ml, útero amolecido e elevado, além de sangramento em jorros. A placenta estava íntegra, sem lacerações importantes do canal de parto. Outros dados: PA de 90×60 mmHg; FC de 120 bpm; e pele fria. Com base nesse caso clínico hipotético, assinale a opção que apresenta a hipótese etiológica e a conduta inicial a ser tomada.

Alternativas

1. A) Trauma de canal de parto; indicar revisão sob anestesia geral.
2. B) Atonia uterina; realizar massagem uterina vigorosa e administração de uterotônicos.
3. C) Retenção placentária; realizar curetagem uterina imediata sem outras medidas.
4. D) Coagulopatia; iniciar transfusão de plaquetas como primeira medida.
5. E) Inversão uterina; realizar reposicionamento manual do útero.

Pérola Clínica

Hemorragia + Útero amolecido/alto = Atonia Uterina. Conduta: Massagem + Uterotônicos.

Resumo-Chave

A atonia uterina é a principal causa de hemorragia pós-parto (HPP). O diagnóstico é clínico (útero hipotônico) e o tratamento inicial exige manobras físicas e suporte farmacológico imediato.

Contexto Educacional

A hemorragia pós-parto (HPP) é definida como perda sanguínea superior a 500ml em partos vaginais ou 1000ml em cesáreas, ou qualquer perda que cause instabilidade hemodinâmica. A atonia uterina responde pela vasta maioria dos casos e é caracterizada pela falha do miométrio em contrair após a dequitação placentária. O manejo deve ser agressivo e sistemático, seguindo a 'hora de ouro'. A falha do tratamento clínico inicial (massagem + ocitocina + outros uterotônicos) impõe a progressão para medidas intervencionistas como o Balão de Bakri (tamponamento intrauterino), suturas compressivas (como a técnica de B-Lynch), desarterialização uterina ou, em última instância, a histerectomia puerperal para salvaguardar a vida da paciente.

Perguntas Frequentes

Quais são os 4 Ts da hemorragia pós-parto?

Os 4 Ts representam as principais etiologias da HPP: Tônus (atonia uterina - responsável por 70% dos casos), Trauma (lacerações de trajeto, inversão ou ruptura uterina), Tecido (retenção de restos placentários ou coágulos) e Trombina (coagulopatias). A identificação rápida da causa guia a conduta específica, sendo o tônus a causa mais prevalente e a primeira a ser pesquisada através da palpação abdominal imediata após o parto.

Qual a sequência de drogas na atonia uterina?

A primeira linha é a Ocitocina (IV ou IM). Caso não haja resposta, utilizam-se outros uterotônicos como a Metilergonovina (evitar em pacientes hipertensas), Misoprostol (via retal, sublingual ou oral) e o Ácido Tranexâmico para controle da fibrinólise. O Carboprost (análogo de PGF2-alfa) também é uma opção, mas deve ser evitado em asmáticas. A estabilização volêmica com cristaloides deve ocorrer simultaneamente ao uso das drogas.

Como realizar a massagem uterina corretamente?

A conduta inicial inclui a massagem uterina bimanual (Manobra de Hamilton), onde uma mão é introduzida na vagina comprimindo a parede anterior do útero contra a outra mão posicionada sobre o fundo uterino via abdominal. Essa compressão mecânica direta estimula a contração das fibras miometriais e o fechamento dos vasos espiralados (ligaduras vivas de Pinard), auxiliando na hemostasia enquanto os fármacos uterotônicos atingem níveis terapêuticos.

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