Atonia Uterina e HPP: Manejo em Pacientes de Alto Risco

UFMT/HUJM - Hospital Universitário Júlio Müller - Cuiabá (MT) — Prova 2022

Enunciado

Paciente, 31 anos, G5P4NA0, IG: 37 semanas, hipertensa crônica em uso de metildopa 2 g/dia, soropositiva para o vírus HIV, fez uso do esquema tríplice no pré-natal, carga viral de 1500 cópias/mL realizada com 30 semanas. Admitida em maternidade em expulsivo e, após a dequitação espontânea da placenta, evoluiu com atonia uterina. Evolui com FC: 146 bpm e PA: 90 X 50 mmHg. O manejo adequado dessa paciente está corretamente descrito em:

Alternativas

1. A) Acesso venoso periférico calibroso, hidratação com dois litros de solução fisiólogica, coleta de exames laboratorias, massagem uterina, ocitocina 20 UI endovenosa, metilergometrina 0,2 mg intramuscular e ácido tranexâmico 1 g endovenoso e misoprostol 800 mcg via retal. O índice de choque está normal, portanto, não é necessário preocupação com reserva de hemoderivados.
2. B) Acesso venoso periférico calibroso, coleta exames laboratoriais, massagem uterina, hidratação endovenosa, ocitocina 20 UI endovenosa, ácido tranexâmico 1 g endovenoso e misoprostol 800 mcg via retal. Deve-se ter atenção à necessidade de transfusão maciça de hemoderivados por causa do índice de choque elevado.
3. C) Acesso venoso periférico, coleta exames laboratoriais, hidratação vigorosa, massagem uterina, ocitocina 20 UI endovenoso, metilergometrina 0,2 mg intramuscular e ácido tranexamico 1 g endovenoso. O misoprostol é contraindicado em paciente hipertensa. O índice de choque está elevado, solicitar hemoderivados.
4. D) Acesso venoso periférico, coleta exames laboratoriais, hidratação vigorosa, massagem uterina, ocitocina 20 UI endovenosa e misoprostol 200 mcg via retal. O ácido tranexâmico é contraindicado em paciente hipertensa e soropositiva. O índice de choque está normal, não é necessário solicitar hemoderivados.

Pérola Clínica

Atonia uterina com HPP: iniciar ocitocina, massagem, ácido tranexâmico e misoprostol retal; metilergometrina contraindicada em hipertensa.

Resumo-Chave

O manejo da atonia uterina e hemorragia pós-parto (HPP) exige ação rápida e coordenada. A ocitocina é a primeira linha, mas em casos refratários, outros útero-tônicos como misoprostol e ácido tranexâmico são essenciais. A metilergometrina é contraindicada em pacientes hipertensas devido ao risco de crise hipertensiva.

Contexto Educacional

A atonia uterina é a causa mais comum de hemorragia pós-parto (HPP), uma das principais causas de mortalidade materna globalmente. O manejo rápido e eficaz é crucial e envolve uma abordagem multifacetada: reconhecimento precoce, massagem uterina, uso de agentes útero-tônicos, reposição volêmica e, se necessário, intervenções cirúrgicas. A paciente do caso apresenta fatores de risco como multiparidade e hipertensão crônica, complicando o manejo. Os útero-tônicos são a base do tratamento farmacológico. A ocitocina é a primeira escolha, administrada intravenosamente. O misoprostol, um análogo de prostaglandina, é eficaz e pode ser administrado por via retal, sendo uma boa opção em pacientes hipertensas. O ácido tranexâmico, um antifibrinolítico, deve ser administrado precocemente para reduzir a perda sanguínea. A metilergometrina, um derivado do ergot, é um potente útero-tônico, mas é estritamente contraindicada em pacientes com hipertensão ou doença cardiovascular devido ao risco de vasoconstrição e crise hipertensiva. A avaliação do estado hemodinâmico, como o índice de choque (FC/PAS), é vital para guiar a reposição volêmica e a necessidade de transfusão de hemoderivados. Um índice de choque elevado (>0,9) indica um choque mais grave e a necessidade de considerar transfusão maciça. A presença de HIV na paciente não contraindica o uso dos útero-tônicos ou do ácido tranexâmico, mas exige atenção especial ao estado imunológico geral e à interação com antirretrovirais, embora não seja um fator limitante para o manejo agudo da HPP.

Perguntas Frequentes

Quais são os principais fatores de risco para atonia uterina?

Os principais fatores de risco para atonia uterina incluem multiparidade, gestação múltipla, polidramnia, macrossomia fetal, trabalho de parto prolongado, uso de ocitocina em altas doses e infecções intra-amnióticas.

Qual a sequência de medicamentos para tratar a atonia uterina?

A sequência de medicamentos para tratar a atonia uterina geralmente começa com ocitocina intravenosa, seguida por misoprostol retal. O ácido tranexâmico também é indicado para reduzir a perda sanguínea. Metilergometrina pode ser usada, mas é contraindicada em hipertensas.

Como o índice de choque é utilizado no manejo da hemorragia pós-parto?

O índice de choque (FC/PA sistólica) é uma ferramenta rápida e eficaz para avaliar a gravidade da hemorragia pós-parto e a necessidade de transfusão. Um índice de choque > 0,9 indica choque grave e necessidade de atenção imediata e possível transfusão maciça.

Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.