UFRJ/HUCFF - Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (RJ) — Prova 2022
Multípara apresenta hemorragia importante logo após realização de parto normal e nascimento de feto a termo. A hipótese a ser considerada como a causa mais provável dessa hemorragia é:
HPP imediata + útero flácido = Atonia uterina (causa mais comum, 70-80% dos casos).
A atonia uterina é a causa mais frequente de hemorragia pós-parto imediata, ocorrendo devido à falha do útero em contrair-se adequadamente após a dequitação da placenta. Essa falha impede a compressão dos vasos uterinos, levando a sangramento excessivo e potencialmente grave.
A hemorragia pós-parto (HPP) é definida como a perda sanguínea > 500 mL após parto vaginal ou > 1000 mL após cesariana, sendo uma das principais causas de morbimortalidade materna globalmente. A atonia uterina é responsável por cerca de 70-80% dos casos de HPP imediata, que ocorre nas primeiras 24 horas após o parto. É crucial para o residente reconhecer rapidamente essa condição e iniciar o manejo adequado, pois a demora pode levar a desfechos graves. A fisiopatologia da atonia uterina reside na falha das fibras musculares do miométrio em contrair-se eficientemente após a dequitação da placenta. Essa contração é vital para a oclusão dos vasos espiralados no sítio placentário. O diagnóstico é clínico, caracterizado por um útero amolecido e aumentado de volume à palpação abdominal, acompanhado de sangramento vaginal profuso. A suspeita deve ser alta em pacientes com fatores de risco como multiparidade, macrossomia fetal ou trabalho de parto disfuncional. O tratamento da atonia uterina é escalonado, iniciando com medidas conservadoras como massagem uterina e uterotônicos (ocitocina, metilergonovina, misoprostol). Se essas medidas falharem, pode-se progredir para balão de Bakri, suturas de B-Lynch ou, em casos refratários e graves, histerectomia. A prevenção é fundamental, com manejo ativo do terceiro estágio do parto, incluindo ocitocina profilática e tração controlada do cordão.
Os fatores de risco incluem sobredistensão uterina (macrossomia, gestação múltipla, polidrâmnio), trabalho de parto prolongado ou precipitado, multiparidade, uso prolongado de ocitocina, corioamnionite e uso de anestésicos halogenados.
A conduta inicial envolve massagem uterina bimanual, administração de ocitocina intravenosa, esvaziamento vesical e avaliação da cavidade uterina para exclusão de restos placentários ou lacerações.
A atonia uterina é caracterizada por um útero flácido e não contraído ao toque. Lacerações de trajeto geralmente apresentam sangramento contínuo com útero bem contraído, enquanto restos placentários podem ser suspeitados se a placenta não estiver íntegra ou houver coágulos.
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