UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2019
Quartípara, sem cesárea prévia, evoluiu para parto vaginal há uma hora. Apresenta sangramento vaginal em grande quantidade após a saída da placenta, além de tontura e sensação de desmaio. Exame físico: PA 110 x 70 mmHg, FC 100 bpm, mucosas descoradas 3+/4, útero 1 cm acima da cicatriz umbilical e amolecido. Exame especular: saída de grande quantidade de coágulos. Além da reposição volêmica, a sua conduta é
Hemorragia pós-parto precoce + útero amolecido/atônico → atonia uterina = massagem uterina bimanual + uterotônicos.
A atonia uterina é a principal causa de hemorragia pós-parto precoce, caracterizada por útero amolecido e sangramento profuso. A conduta inicial e mais importante, após a reposição volêmica, é a massagem uterina bimanual para estimular a contração e reduzir o sangramento.
A hemorragia pós-parto (HPP) é definida como a perda sanguínea igual ou superior a 500 mL após parto vaginal ou 1000 mL após cesariana, ou qualquer perda que cause instabilidade hemodinâmica. É uma das principais causas de morbimortalidade materna globalmente, sendo a atonia uterina responsável por cerca de 70-80% dos casos de HPP precoce. O reconhecimento rápido e o manejo adequado são cruciais para a sobrevida materna. A fisiopatologia da atonia uterina envolve a falha do miométrio em contrair-se adequadamente após a dequitação placentária, impedindo a compressão dos vasos sanguíneos que irrigavam a placenta. Fatores de risco incluem multiparidade, macrossomia fetal, polidramnia, trabalho de parto prolongado, uso de ocitocina em altas doses e corioamnionite. O diagnóstico é clínico, pela palpação de um útero flácido e sangramento excessivo. O tratamento da atonia uterina é uma emergência obstétrica que exige uma abordagem sistemática. Após a reposição volêmica para estabilização hemodinâmica, a primeira linha de tratamento é a massagem uterina bimanual, seguida pela administração de uterotônicos (ocitocina, metilergonovina, misoprostol). Se essas medidas falharem, outras intervenções como balão de Bakri, suturas de B-Lynch ou, em último caso, histerectomia podem ser necessárias.
A atonia uterina se manifesta por sangramento vaginal profuso após o parto, associado a um útero amolecido, flácido e geralmente aumentado de volume, que pode estar acima da cicatriz umbilical.
A conduta inicial e mais eficaz para a atonia uterina, após estabilização hemodinâmica com reposição volêmica, é a massagem uterina bimanual vigorosa para estimular a contração uterina.
As quatro principais causas de hemorragia pós-parto precoce são conhecidas como os '4 Ts': Tônus (atonia uterina), Trauma (lacerações do canal de parto), Tecido (retenção de restos placentários) e Trombina (coagulopatias).
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