UFRN/EMCM - Escola Multicampi de Ciências Médicas (RN) — Prova 2020
Primigesta, com gestação gemelar no curso de 37 semanas, teve parto vaginal, sem intercorrências durante o período expulsivo. Logo após a dequitação placentária, iniciou sangramento vaginal de grande intensidade. O diagnóstico mais provável é:
Sangramento intenso pós-dequitação placentária em gestação gemelar → atonia uterina até prova em contrário.
A atonia uterina é a causa mais comum de hemorragia pós-parto, especialmente em casos de sobredistensão uterina como na gestação gemelar. A falha do útero em contrair adequadamente após a dequitação placentária impede a compressão dos vasos sanguíneos no leito placentário, resultando em sangramento profuso.
A hemorragia pós-parto (HPP) é definida como a perda sanguínea de 500 mL ou mais após um parto vaginal ou 1000 mL ou mais após um parto cesariano, sendo uma das principais causas de morbimortalidade materna globalmente. A atonia uterina, a falha do útero em contrair-se adequadamente após a dequitação placentária, é responsável por aproximadamente 70-80% dos casos de HPP. A gestação gemelar é um fator de risco significativo para atonia uterina devido à sobredistensão do miométrio. A fisiopatologia da atonia uterina reside na incapacidade das fibras musculares uterinas de se contraírem e comprimirem os vasos sanguíneos espiralados no leito placentário, que ficam abertos após a saída da placenta. Isso leva a um sangramento contínuo e profuso. O diagnóstico é clínico, caracterizado por sangramento vaginal intenso e um útero palpável, amolecido e aumentado de volume. O manejo da atonia uterina é uma emergência obstétrica que exige ação rápida. Inclui massagem uterina bimanual, administração de uterotônicos (ocitocina é a primeira escolha, seguida por metilergonovina, misoprostol ou carboprost), reposição volêmica agressiva e, se necessário, procedimentos como balão de Bakri ou suturas de compressão uterina (B-Lynch). A identificação precoce dos fatores de risco e a prontidão da equipe são cruciais para um desfecho favorável.
Fatores de risco incluem sobredistensão uterina (gestação gemelar, polidrâmnio, macrossomia), multiparidade, trabalho de parto prolongado, uso de ocitocina em altas doses, corioamnionite e miomas uterinos.
A conduta inicial envolve massagem uterina vigorosa, administração de ocitocina intravenosa, esvaziamento da bexiga e avaliação rápida da perda sanguínea para iniciar reposição volêmica.
A atonia uterina é caracterizada por um útero flácido e não contraído ao toque abdominal, enquanto lacerações de canal de parto ou restos placentários podem apresentar útero contraído e sangramento persistente.
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