HSL PUCRS - Hospital São Lucas da PUCRS (RS) — Prova 2020
Paciente G5P5A0 foi submetida à indução do parto com ocitocina devido a pós-datismo. Teve parto via vaginal com episiotomia e fórceps de alívio há 40 minutos, de RN masculino com 3.875 gramas e evoluiu com quadro de sangramento vaginal importante.A paciente se apresenta hipocorada, PA 70/40 mmHg, FC 140 bpm e com sangramento vaginal abundante. Palpação abdominal com útero acima da cicatriz umbilical de consistência amolecida. Foram coletados exames e imediatamente realizado em sala um teste do coágulo que sugeria coagulação normal. Frente ao caso acima, afirma-se: I. A hipótese diagnóstica mais provável é que a causa da hemorragia esteja associada a lacerações de trajeto, tendo em vista que a paciente foi submetida a parto com fórceps de um feto macrossômico. Assim, além da ressuscitação volêmica inicial, a primeira linha de manejo é levar a paciente à sala de parto para identificar as lacerações e promover sutura imediata dos focos sangrantes. II. Para o tratamento da hipotonia uterina é recomendada massagem uterina, sondagem vesical para esvaziamento da bexiga e uso de ocitocina endovenosa. Na ausência de resposta, outras drogas uterotônicas, como misoprostol e metilergometrina, devem ser utilizadas. III. Na ausência de resposta ao manejo clínico conservador, o manejo cirúrgico torna-se imperativo, sendo a histerectomia total a medida cirúrgica inicial de escolha para o pronto controle da hemorragia e diminuição do risco de mortalidade materna. Está/Estão correta(s) apenas a(s) afirmativa(s)
Hemorragia pós-parto com útero amolecido → Atonia uterina. Manejo inicial: massagem, ocitocina, esvaziamento vesical.
A atonia uterina é a causa mais comum de hemorragia pós-parto, especialmente em multíparas e com útero fatigado (pós-datismo, ocitocina). O útero amolecido e acima da cicatriz umbilical é o sinal chave. O teste do coágulo normal afasta coagulopatia primária, direcionando para causas mecânicas ou atonia.
A hemorragia pós-parto (HPP) é uma das principais causas de morbimortalidade materna globalmente, sendo a atonia uterina responsável por cerca de 70-80% dos casos. É definida como a perda sanguínea ≥ 500 mL após parto vaginal ou ≥ 1000 mL após cesariana, ou qualquer perda que cause instabilidade hemodinâmica. A identificação precoce e o manejo agressivo são cruciais para o prognóstico materno. Fatores de risco incluem multiparidade, macrossomia fetal, polidramnio, trabalho de parto prolongado, uso de ocitocina para indução/aumento, e corioamnionite. A fisiopatologia da atonia uterina reside na incapacidade do miométrio de se contrair adequadamente após a dequitação da placenta, impedindo a compressão dos vasos sanguíneos no leito placentário. O diagnóstico é eminentemente clínico, baseado na palpação de um útero flácido e aumentado, associado a sangramento vaginal profuso. O teste do coágulo, se normal, sugere que a coagulopatia não é a causa primária, direcionando o foco para as causas mecânicas (atonia, lacerações, retenção de restos placentários, inversão uterina). O tratamento da atonia uterina segue uma abordagem escalonada: inicia-se com medidas não farmacológicas como massagem uterina e esvaziamento vesical, seguidas pela administração de uterotônicos (ocitocina é a primeira linha, seguida por misoprostol, metilergometrina ou carboprost). A ressuscitação volêmica agressiva é fundamental. Se as medidas clínicas falharem, procedimentos cirúrgicos conservadores (suturas de B-Lynch, ligadura de artérias uterinas) devem ser considerados antes da histerectomia, que é a última opção para salvar a vida da paciente. A prontidão da equipe e a disponibilidade de recursos são vitais para um desfecho favorável.
Os principais sinais de atonia uterina incluem sangramento vaginal abundante e persistente após o parto, associado a um útero palpável acima da cicatriz umbilical e de consistência amolecida, não contraído. A paciente pode apresentar sinais de choque hipovolêmico, como hipotensão e taquicardia.
A conduta inicial para atonia uterina envolve massagem uterina bimanual vigorosa, esvaziamento da bexiga (sondagem vesical) e administração de ocitocina endovenosa. Se não houver resposta, outras drogas uterotônicas como misoprostol e metilergometrina devem ser utilizadas.
A histerectomia é uma medida de último recurso, considerada apenas após a falha de todas as outras abordagens conservadoras, tanto clínicas (uterotônicos) quanto cirúrgicas menos invasivas (suturas de compressão uterina, ligadura de artérias uterinas ou embolização). Não é a medida cirúrgica inicial de escolha.
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