SUS-BA - Sistema Único de Saúde da Bahia — Prova 2015
Paciente, portador de DPOC, evoluindo há cerca de uma semana com tosse produtiva e dispneia, deu entrada no pronto atendimento do hospital com quadro de insuficiência respiratória. Durante o atendimento, o paciente evoluiu com parada cardiorrespiratória. O ritmo no monitor cardíaco mostra um QRS alargado com frequência de 54 bpm. O paciente não tem pulso central. Diante do caso apresentado, identifique o ritmo da PCR desse paciente:
Ritmo organizado no monitor + ausência de pulso central = AESP. Foco total em RCP e 5Hs/5Ts.
A AESP é caracterizada pela presença de atividade elétrica organizada sem tradução mecânica (pulso). No paciente com DPOC, deve-se suspeitar fortemente de hipóxia ou pneumotórax hipertensivo.
A Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP) representa um desafio clínico maior que os ritmos chocáveis, pois sua sobrevivência está intrinsecamente ligada à capacidade do médico de diagnosticar a causa base durante a ressuscitação. Fisiopatologicamente, ocorre uma dissociação entre o comando elétrico e a resposta mecânica do miocárdio, muitas vezes por depleção severa de ATP, hipóxia miocárdica ou obstrução mecânica ao enchimento ventricular (como no tamponamento ou pneumotórax). No cenário de um paciente com DPOC e insuficiência respiratória prévia, a progressão para AESP com bradicardia (54 bpm) e QRS alargado sugere um estado de hipóxia profunda e acidose metabólica/respiratória grave. O manejo deve priorizar a oxigenação adequada e a ventilação, evitando a hiperinsuflação dinâmica (auto-PEEP) que pode colapsar o retorno venoso. A busca pelos 5Hs (Hipovolemia, Hipóxia, Hidrogênio, Hipo/Hipercalemia, Hipotermia) e 5Ts (Tensão no tórax, Tamponamento, Toxinas, Trombose coronária, Trombose pulmonar) deve ser sistemática e imediata.
A AESP é definida pela presença de qualquer atividade elétrica organizada no monitor cardíaco (excluindo-se Taquicardia Ventricular sem pulso e Fibrilação Ventricular) em um paciente que não apresenta sinais de circulação, especificamente a ausência de pulso central detectável. É um ritmo de parada cardiorrespiratória não chocável, onde o coração tem estímulo elétrico, mas não possui força contrátil ou pré-carga suficiente para gerar débito cardíaco.
O tratamento imediato consiste em RCP de alta qualidade (compressões e ventilações) e administração de Adrenalina 1mg via IV/IO o mais rápido possível, repetindo a cada 3 a 5 minutos. Diferente dos ritmos chocáveis, não há indicação de choque. O ponto mais crítico no manejo da AESP é a identificação e o tratamento imediato das causas subjacentes, utilizando o mnemônico dos 5Hs e 5Ts, pois a reversão da parada depende da correção do fator causal.
Em pacientes com DPOC exacerbado, as causas mais comuns de AESP são a Hipóxia (devido à falência respiratória) e o Pneumotórax Hipertensivo (devido à ruptura de bolhas ou barotrauma se estiver em ventilação mecânica). Outras possibilidades importantes incluem a Acidose (Hidrogênio) por retenção de CO2 e o Tromboembolismo Pulmonar (TEP), que é uma complicação frequente e grave nesses pacientes. A estabilização da via aérea e a descompressão torácica, se indicada, são fundamentais.
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