INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2014
Uma paciente com 29 anos de idade, nuligesta, que apresenta ciclos menstruais regulares, comparece à consulta de rotina na Unidade Básica de Saúde. Nega corrimento vaginal, prurido ou outras queixas. Ao exame especular apresenta colo uterino rosado, sem lesões aparentes. O exame a fresco do conteúdo vaginal não apresenta anormalidades. O exame citopatológico do colo uterino demonstrou “atipias de significado indeterminado em células glandulares, possivelmente não neoplásicas”. Seguindo as recomendações das Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero, a conduta recomendada é:
AGC no preventivo → Colposcopia + Avaliação de canal (escovado/curetagem) IMEDIATA.
Células glandulares atípicas (AGC) têm alta associação com lesões precursoras de adenocarcinoma e câncer invasor, exigindo investigação imediata do canal endocervical, independente da idade.
O rastreamento do câncer do colo do útero no Brasil baseia-se na citopatologia (Papanicolau). As atipias glandulares são classificadas como AGC (Atypical Glandular Cells), podendo ser subdivididas em 'possivelmente não neoplásicas' (SO - sem outra especificação) ou 'não se pode excluir lesão intraepitelial de alto grau'. Independentemente dessa subdivisão, a conduta inicial é sempre o encaminhamento para colposcopia. As diretrizes do INCA enfatizam que, devido à localização endocervical frequente das lesões glandulares, a visualização da zona de transformação (ZT) pode não ser suficiente para excluir doença. Por isso, a coleta de material do canal (escovado ou curetagem) é mandatória. O adenocarcinoma in situ (AIS) é o precursor direto do adenocarcinoma invasor, e seu diagnóstico precoce é fundamental para o prognóstico da paciente, visto que essas lesões tendem a ser mais agressivas e de progressão mais rápida que as lesões escamosas.
Diferente das atipias em células escamosas de significado indeterminado (ASC-US), que frequentemente estão relacionadas a processos inflamatórios ou infecções transitórias por HPV, as atipias em células glandulares (AGC) possuem um valor preditivo positivo muito mais elevado para neoplasias malignas ou pré-malignas. Cerca de 10% a 40% das mulheres com AGC apresentam lesões significativas (NIC 2, 3 ou adenocarcinoma in situ) na investigação subsequente. Além disso, as lesões glandulares são mais difíceis de rastrear e localizar, podendo estar situadas no alto do canal endocervical ou até no endométrio, o que justifica a investigação imediata com colposcopia e avaliação endocervical.
Segundo as Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero, a avaliação endometrial (geralmente por ultrassonografia transvaginal e/ou biópsia de endométrio) deve ser adicionada à colposcopia e avaliação endocervical em dois cenários principais: 1) Mulheres com idade igual ou superior a 35 anos que apresentam AGC; 2) Mulheres com menos de 35 anos que apresentam AGC e sangramento uterino anormal. Isso se deve ao fato de que as células glandulares atípicas detectadas no colo podem ter origem endometrial, especialmente em mulheres fora da idade reprodutiva plena.
A avaliação do canal endocervical é obrigatória em todos os casos de AGC, mesmo que a colposcopia da ectocérce seja normal. Ela pode ser realizada através do escovado endocervical (citologia colhida com escova apropriada durante a colposcopia) ou pela curetagem endocervical. O objetivo é obter amostras de células ou tecidos de áreas que não são visíveis ao colposcópio. Se os exames iniciais (colposcopia e avaliação de canal) forem negativos, o seguimento deve ser rigoroso, com repetição da citologia e colposcopia em 6 meses, devido ao risco de lesões ocultas.
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