Politraumático: Manejo Inicial de Via Aérea e Choque

UEL - Hospital Universitário de Londrina (PR) — Prova 2020

Enunciado

Paciente masculino, 32 anos de idade, vítima de colisão moto x auto, há 20 minutos, é trazido pelo SIATE (Ambulância Básica e sem Médico Socorrista) ao PSC do HU-UEL, com colar cervical e em prancha rígida. Na entrada, apresenta-se com múltiplas fraturas em face e com grande quantidade de sangue em cavidade oral e nasal; murmúrio vesicular abolido e submacicez em hemitórax direito (HTX D), FR 30 irpm e satura- ção de O₂ 78%; PA 70/40 mmHg e pulso 150 bpm; Glasgow variando de 8-10; com múltiplas escoriações, presença de fratura do 2° e 3° arcos costais em HTX D, sem sinais de trauma abdominal e sem fratura pélvica. Sobre a conduta adequada da abordagem inicial ao politraumatizado, assinale a alternativa que apresenta, corretamente, a melhor sequência a ser aplicada.

Alternativas

1. A) Cricotireoidostomia – punção torácica no segundo espaço intercostal na linha hemiclavicular direita com abocath no 14 – acesso venoso periférico calibroso – reposição volêmica com cristaloide.
2. B) Cricotireoidostomia – drenagem torácica direita em selo d’água – acesso venoso periférico calibroso – reposição volêmica com cristaloide.
3. C) Traqueostomia de urgência – drenagem torácica direita em selo d’água – acesso venoso periférico calibroso – reposição volêmica com cristaloide.
4. D) Intubação orotraqueal – drenagem torácica direita em selo d’água – acesso venoso periférico calibroso – reposição volêmica com cristaloide.
5. E) Intubação orotraqueal – punção torácica no segundo espaço intercostal na linha hemiclavicular direita com abocath no 14 – acesso venoso periférico calibroso – reposição volêmica com cristaloide.

Pérola Clínica

Trauma facial grave + obstrução via aérea + choque + murmúrio abolido = Cricotireoidostomia + Drenagem torácica.

Resumo-Chave

Em politraumatizado com trauma facial grave, sangramento oral/nasal e Glasgow 8-10, a via aérea está comprometida e a intubação orotraqueal pode ser inviável ou contraindicada, indicando cricotireoidostomia. Murmúrio abolido, submacicez e choque sugerem hemotórax maciço, que requer drenagem torácica imediata. A reposição volêmica é fundamental para o choque.

Contexto Educacional

O atendimento inicial ao politraumatizado segue a abordagem sistemática do ATLS (Advanced Trauma Life Support), priorizando a avaliação e manejo da via aérea (A), respiração (B), circulação (C), disfunção neurológica (D) e exposição/controle do ambiente (E). Neste caso, o paciente apresenta um quadro grave que exige intervenções rápidas e sequenciais. A presença de múltiplas fraturas faciais, grande quantidade de sangue em cavidade oral e nasal, e Glasgow variando de 8-10 indica um comprometimento grave da via aérea e risco de aspiração. A intubação orotraqueal pode ser extremamente difícil ou impossível devido ao trauma facial e sangramento, tornando a cricotireoidostomia a opção mais segura e rápida para garantir uma via aérea definitiva. No tórax, o murmúrio vesicular abolido e a submacicez em hemitórax direito, associados a sinais de choque (PA 70/40, P 150), são altamente sugestivos de hemotórax maciço. A conduta imediata para o hemotórax maciço é a drenagem torácica em selo d'água, que permite a evacuação do sangue e a reexpansão pulmonar. A punção torácica com abocath é para pneumotórax hipertensivo, que se manifestaria com hiperressonância e desvio de traqueia, não submacicez. Finalmente, o choque hipovolêmico exige acesso venoso calibroso e reposição volêmica agressiva com cristaloides. A sequência correta de prioridades é crucial para a sobrevida do paciente.

Perguntas Frequentes

Quando a cricotireoidostomia é indicada no trauma?

A cricotireoidostomia é indicada para o manejo definitivo da via aérea em situações de trauma onde a intubação orotraqueal é impossível ou contraindicada, como em trauma facial grave, fraturas de mandíbula/maxila, sangramento profuso na orofaringe ou edema de glote.

Como diferenciar um pneumotórax hipertensivo de um hemotórax maciço no trauma?

O pneumotórax hipertensivo apresenta desvio de traqueia, turgência jugular e hiperressonância à percussão, além de murmúrio abolido. O hemotórax maciço cursa com submacicez à percussão, murmúrio abolido e sinais de choque hipovolêmico, sem desvio de traqueia ou turgência jugular proeminente.

Qual a importância da reposição volêmica no choque hipovolêmico por trauma?

A reposição volêmica rápida com cristaloides (e posteriormente hemoderivados, se necessário) é crucial para restaurar a perfusão tecidual, otimizar a oxigenação e prevenir a falência de múltiplos órgãos no choque hipovolêmico decorrente de trauma.

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