USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2022
Homem, 41 anos de idade, foi vítima de atropelamento por trem. Na admissão no serviço de emergência, encontrava-se:A: Intubado; Saturação de O₂ 85%.B: Ausculta pulmonar abolida à esquerda, com hipertimpanismo à percussão.C: PA: 70x40 mmHg; FC: 140bpm; Tempo de enchimento capilar lentificado. FAST positivo em todos os quadrantes do abdome e negativo no pericárdio.D: Escala de Coma de Glasgow de 3 (sedado e intubado). Pupilas anisocóricas (midríase à direita).E: Amputação traumática de perna esquerda com curativo encharcado de sangue.Com relação às lesões do doente, qual é a sequência correta do tratamento?
Trauma grave, instável, com pneumotórax hipertensivo, choque hemorrágico e TCE → Priorizar A, B, C: Drenagem torácica, torniquete, laparotomia, TC crânio.
O paciente apresenta sinais de pneumotórax hipertensivo (ausculta abolida, hipertimpanismo, SatO2 baixa, hipotensão), choque hipovolêmico (PA baixa, FC alta, TEC lentificado, FAST positivo, amputação sangrante) e TCE grave com sinais de herniação (anisocoria). A sequência deve seguir o ATLS, priorizando as ameaças à vida: via aérea (já intubado), respiração (pneumotórax hipertensivo), circulação (choque hemorrágico) e só então o TCE e exames complementares.
O atendimento ao paciente politraumatizado segue rigidamente os princípios do Advanced Trauma Life Support (ATLS), que estabelece uma abordagem sistemática para identificar e tratar as lesões que ameaçam a vida. A prioridade é sempre a estabilização das funções vitais, seguindo a sequência ABCDE. No caso apresentado, o paciente está intubado (via aérea controlada), mas apresenta hipoxemia e sinais de pneumotórax hipertensivo (ausculta abolida, hipertimpanismo, hipotensão), uma emergência que requer descompressão imediata. Após a resolução da ameaça respiratória, a circulação deve ser abordada. O paciente está em choque hipovolêmico grave (PA 70x40, FC 140, TEC lentificado), com FAST positivo em abdome (indicando hemorragia intra-abdominal) e uma amputação traumática sangrante. O controle do sangramento externo com torniquete é uma medida imediata e salvadora. A seguir, a laparotomia exploradora é indicada para controlar a hemorragia intra-abdominal, que é a causa do choque persistente. O traumatismo cranioencefálico (TCE) grave, evidenciado pelo Glasgow de 3 e anisocoria, é uma lesão importante, mas sua investigação detalhada (tomografia de crânio) só pode ser realizada após a estabilização hemodinâmica e respiratória. Levar um paciente instável para a tomografia pode atrasar intervenções cruciais e piorar o prognóstico. Portanto, a sequência correta prioriza as intervenções que salvam a vida imediatamente: drenagem torácica para o pneumotórax hipertensivo, torniquete para o sangramento da amputação, laparotomia para o sangramento intra-abdominal, e só então a tomografia de crânio.
A prioridade segue a abordagem do ATLS (ABCDE): garantir via aérea e ventilação, controlar hemorragias e tratar choque, e só então avaliar disfunção neurológica e exposição. Condições que ameaçam a vida imediatamente devem ser tratadas primeiro.
A drenagem torácica é a primeira conduta porque o paciente apresenta sinais de pneumotórax hipertensivo (hipotensão, ausculta abolida, hipertimpanismo, hipoxemia), uma condição que causa colapso cardiovascular e respiratório rapidamente fatal se não tratada de imediato.
A tomografia de crânio, embora importante para o TCE, deve ser realizada apenas após a estabilização hemodinâmica e respiratória do paciente. No cenário de choque e pneumotórax hipertensivo, essas condições têm prioridade absoluta.
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