HOB - Hospital Oftalmológico de Brasília (DF) — Prova 2022
Um paciente de 17 anos de idade chegou ao pronto-socorro com ferimento por arma de fogo no abdome, ocorrido há 30 minutos, na região de hipocôndrio direito. Na admissão, encontrava-se agitado, solicitando ajuda, e seus dados hemodinâmicos eram: PA = 60 mmHg X 40 mmHg, pulso de 134 bpm e frequência respiratória de 32 ipm. Com base no caso clínico apresentado, julgue o item.A intubação orotraqueal é a primeira medida que deve ser realizada para esse paciente.
Choque hemorrágico grave → Priorize controle de sangramento e volume; IOT precoce pode causar colapso hemodinâmico.
No trauma penetrante com choque classe IV, a prioridade é o controle da hemorragia e ressuscitação volêmica (C). A IOT não é a primeira medida se a via aérea está pérvia.
O manejo do trauma abdominal penetrante com instabilidade hemodinâmica baseia-se nos preceitos do ATLS (Advanced Trauma Life Support). A agitação psicomotora, embora possa sugerir necessidade de controle de via aérea, neste cenário clínico é um marcador de hipoperfusão cerebral crítica. A prioridade absoluta é restaurar a perfusão tecidual e interromper a hemorragia interna. A intubação deve ser postergada até que a ressuscitação volêmica inicial tenha começado, para evitar a parada cardiorrespiratória pós-indução. Além disso, a localização do ferimento no hipocôndrio direito sugere lesões potenciais em órgãos sólidos altamente vascularizados, como o fígado, ou grandes vasos abdominais. O reconhecimento precoce do choque classe IV e a mobilização da equipe cirúrgica são determinantes para a sobrevida. A estratégia de hipotensão permissiva pode ser considerada brevemente até o controle cirúrgico, mas em pacientes com choque tão profundo, a reposição de volume com hemoderivados é mandatória.
No atendimento inicial ao trauma seguindo o protocolo ATLS, a sequência ABCDE deve ser respeitada. Embora a via aérea (A) seja a primeira prioridade teórica, o paciente em questão apresenta sinais claros de choque classe IV (PA 60/40 mmHg e FC 134 bpm). A agitação psicomotora é frequentemente um sinal de hipoperfusão cerebral decorrente do choque hemorrágico. A realização da intubação orotraqueal (IOT) em um paciente severamente hipovolêmico pode levar ao colapso cardiovascular imediato devido à pressão positiva intratorácica, que reduz o retorno venoso, e aos efeitos depressores miocárdicos ou vasodilatadores das drogas indutoras. Portanto, a ressuscitação volêmica e o controle do sangramento (C) são as prioridades imediatas.
O paciente apresenta um quadro de choque hipovolêmico classe IV, a forma mais grave de choque hemorrágico. Os critérios que sustentam essa classificação incluem a pressão arterial sistólica significativamente reduzida (60 mmHg), a taquicardia acentuada (134 bpm), a taquipneia (32 ipm) e a alteração do estado mental (agitação). De acordo com o ATLS, o choque classe IV representa uma perda volêmica superior a 40% do volume sanguíneo total (aproximadamente >2000 ml em um adulto). O manejo exige a ativação do protocolo de transfusão maciça, uso de hemoderivados (concentrado de hemácias, plasma e plaquetas) na proporção 1:1:1 e intervenção cirúrgica imediata para controle da fonte de sangramento.
Para um ferimento por arma de fogo (FAF) no abdome com instabilidade hemodinâmica, a conduta definitiva é a laparotomia exploradora imediata. Diferente do trauma contuso, onde protocolos como o FAST ou a TC podem ser utilizados para triagem, o trauma penetrante por projétil de arma de fogo com choque é uma indicação absoluta de cirurgia de emergência. O objetivo inicial será a 'cirurgia de controle de danos', focando no controle rápido de hemorragias e contaminação grosseira, postergando reparos definitivos para um segundo tempo, após a estabilização da tríade letal (acidose, coagulopatia e hipotermia) na Unidade de Terapia Intensiva.
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