Manejo Inicial do Choque Hemorrágico no Trauma

INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2014

Enunciado

Um paciente com 22 anos de idade é trazido pelo Corpo de Bombeiros ao Pronto-Socorro, com colar cervical em tábua rígida. Refere que foi vítima de colisão automobilística e que está com dor no hipocôndrio esquerdo. Ao exame físico, apresenta: mucosas hipocoradas, pressão arterial = 90 × 40 mmHg, pulso fino, de 120 bpm, frequência respitatória = 30 irpm; abdome com sinais de fratura de arcos costais à esquerda, com dor à palpação e renitência de parede abdominal. Qual deve ser a sequência correta do atendimento?

Alternativas

1. A) Entubação orotraqueal, acesso venoso central e encaminhamento para tomografia de abdome.
2. B) Sedação, intubação orotraqueal e laparotomia de emergência pelo quadro de choque hemorrágico evidente.
3. C) Máscara de oxigênio, acesso venoso bilateral, infusão imediata de dois litros de soro fisiológico ou Ringer lactato e reavaliação do choque.
4. D) Sedação pelo choque emocional, acesso venoso bilateral, infusão imediata de dois litros de soro fisiológico ou ringer e tomografia de abdome.

Pérola Clínica

Hipotensão + Taquicardia no trauma → Choque hemorrágico até prova em contrário → Cristaloide + Reavaliação.

Resumo-Chave

No trauma, a prioridade inicial (ABCDE) em pacientes instáveis é a estabilização hemodinâmica com oxigênio, acessos venosos calibrosos e reposição volêmica criteriosa antes de exames de imagem.

Contexto Educacional

O manejo do trauma abdominal fechado com instabilidade hemodinâmica é um pilar do ATLS. O caso clínico apresenta sinais clássicos de choque classe III (FC > 120, PA reduzida, taquipneia). A dor no hipocôndrio esquerdo e fraturas de arcos costais sugerem lesão esplênica. A sequência correta prioriza a manutenção da oxigenação e a restauração da perfusão tecidual através de acessos venosos e volume. A reavaliação contínua é fundamental para decidir entre tratamento conservador ou laparotomia exploradora.

Perguntas Frequentes

Qual a primeira conduta no choque hemorrágico traumático?

A primeira conduta, seguindo o protocolo ATLS, foca na circulação (C) após garantir via aérea e ventilação. Isso inclui o controle de hemorragias externas, obtenção de dois acessos venosos periféricos de grosso calibre e início da reposição volêmica com cristaloides aquecidos (soro fisiológico ou Ringer Lactato). A resposta do paciente à infusão inicial dita os próximos passos, como a necessidade de hemoderivados ou intervenção cirúrgica imediata.

Por que não realizar TC de abdome em pacientes instáveis?

A Tomografia Computadorizada (TC) exige que o paciente seja transportado para fora do ambiente de ressurgência e permaneça imóvel, o que é extremamente perigoso para pacientes com instabilidade hemodinâmica (hipotensão e taquicardia graves). Nesses casos, se houver suspeita de sangramento abdominal, prefere-se o FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) ou Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD) à beira do leito.

Qual o volume de cristaloide recomendado inicialmente?

Historicamente, o ATLS recomendava 2 litros de cristaloide para adultos. Versões mais recentes enfatizam uma abordagem mais equilibrada, iniciando com 1 litro de cristaloide aquecido e avaliando precocemente a necessidade de transfusão maciça para evitar a tríade da morte (acidose, coagulopatia e hipotermia), buscando uma 'ressuscitação hipotensiva' em casos selecionados.

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