UFRN/HUOL - Hospital Universitário Onofre Lopes - Natal (RN) — Prova 2017
A família de Aparecida, 48 anos, procura a equipe de saúde da família, por meio do agente comunitário de saúde, para solicitar uma visita do médico e da enfermeira, e relata que ela apresentou um AVC há 2 meses e teve alta hospitalar. Os profissionais realizam a visita e identificam que Aparecida desenvolveu uma úlcera de pressão em região sacral durante a internação. Verificam também que ela se encontra com níveis pressóricos não controlados e necessita de reabilitação fisioterápica. Diante desse quadro, a conduta que a equipe deve adotar é:
Paciente pós-AVC com múltiplas necessidades → ESF + NASF para cuidado compartilhado e integral na APS.
A paciente apresenta necessidades complexas e crônicas (sequela de AVC, úlcera de pressão, HAS descontrolada, reabilitação) que demandam um cuidado contínuo e integrado. A Equipe de Saúde da Família (ESF) é a coordenadora do cuidado na Atenção Primária, e o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) oferece suporte especializado (como fisioterapia) através do matriciamento, permitindo que o cuidado seja realizado no território e de forma compartilhada, fortalecendo a APS.
O cuidado ao paciente pós-Acidente Vascular Cerebral (AVC) na Atenção Primária à Saúde (APS) é um desafio complexo que exige uma abordagem integral e multidisciplinar. A prevalência de sequelas neurológicas, comorbidades (como hipertensão arterial sistêmica descontrolada) e complicações (como úlceras de pressão) torna essencial a atuação coordenada da Equipe de Saúde da Família (ESF) e seus parceiros. Este cenário é de grande relevância para a formação de residentes em medicina de família e comunidade, e outras especialidades que atuam na APS. A ESF, como porta de entrada e coordenadora do cuidado no Sistema Único de Saúde (SUS), tem a responsabilidade de acompanhar o paciente em seu domicílio e na Unidade Básica de Saúde (UBS). No caso de Aparecida, a presença de úlcera de pressão, HAS descontrolada e necessidade de reabilitação fisioterápica demonstra a complexidade do caso. A equipe deve buscar soluções que integrem os serviços e mantenham o paciente no seu contexto social e familiar, sempre que possível. Nesse contexto, o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) desempenha um papel fundamental. O NASF é composto por profissionais de diversas áreas (fisioterapeutas, nutricionistas, psicólogos, etc.) que oferecem apoio matricial às equipes da ESF. A solicitação de apoio da equipe de reabilitação do NASF para acompanhamento compartilhado com a ESF é a conduta mais adequada, pois permite que a paciente receba os cuidados especializados de que necessita, sem a necessidade de reinternação ou fragmentação do cuidado, fortalecendo a capacidade resolutiva da APS e promovendo a integralidade da assistência.
A APS é fundamental para o cuidado contínuo e integral do paciente pós-AVC, coordenando a reabilitação, o controle de comorbidades (como HAS) e o manejo de complicações (como úlceras de pressão), além de promover a reintegração social e familiar.
O NASF atua como apoio matricial, oferecendo suporte técnico-pedagógico e assistencial à ESF. Em casos como o de Aparecida, o NASF pode fornecer expertise em reabilitação (fisioterapia), nutrição e saúde mental, permitindo que a ESF maneje o caso de forma mais completa no próprio território.
O SAD é indicado para pacientes com maior complexidade e dependência, que necessitam de cuidados contínuos e intensivos no domicílio e que não podem se deslocar à UBS. A decisão de encaminhar para o SAD deve ser baseada na avaliação da complexidade do caso e da capacidade de resposta da ESF com apoio do NASF.
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