Santa Casa de Ourinhos (SP) — Prova 2020
Paciente 49 anos, em primeiro dia pós operatório de colecistectomia convencional, queixando-se de dispneia e dor no ombro direito. Nega dor torácica. Nega tosse. Nega parada de evacuação de flatos e fezes. Ao exame físico apresenta-se em bom estado geral, dispneica, anictérica, febril. Murmúrio reduzido em ápice direito, com expansibilidade reduzida. Ausculta cardiológica sem alterações. Panturrilhas sem empastamento. Sinais Vitais: PA: 130 x 80 mmHg, FC: 72 bpm, FR: 17 irpm, Sat O2: 91% T: 38ºC De acordo com o quadro clínico, associado a interpretação do exame radiológico, qual a PRINCIPAL hipótese diagnóstica?
Febre + dispneia + ↓ expansibilidade nas primeiras 24-48h pós-op → Atelectasia.
A atelectasia é a principal causa de febre precoce no pós-operatório, resultante do colapso alveolar por padrão respiratório superficial e dor incisional.
A atelectasia pós-operatória representa a complicação pulmonar mais frequente em pacientes submetidos a procedimentos abdominais e torácicos. A fisiopatologia envolve o fechamento de pequenas vias aéreas e alvéolos devido à redução da capacidade residual funcional, frequentemente exacerbada pela dor incisional que impede a ventilação adequada das bases e ápices pulmonares. O diagnóstico é clínico-radiológico, caracterizado por redução do murmúrio vesicular e hipoxemia leve a moderada. O manejo preventivo e terapêutico precoce é crucial para evitar a progressão para pneumonia nosocomial. Estratégias como deambulação precoce, analgesia otimizada para permitir incursões respiratórias profundas e fisioterapia respiratória com espirometria de incentivo são fundamentais para a reexpansão pulmonar e resolução do quadro febril.
A febre na atelectasia pós-operatória, ocorrendo nas primeiras 24 a 48 horas, é atribuída à liberação de citocinas inflamatórias pelos macrófagos alveolares em resposta ao colapso alveolar e à hipóxia tecidual local. Embora tradicionalmente ensinado como um processo inflamatório direto, estudos sugerem que a relação causal exata é complexa, mas clinicamente a associação entre colapso pulmonar e picos febris precoces permanece um pilar diagnóstico fundamental na prática cirúrgica.
Os principais fatores incluem cirurgias abdominais altas ou torácicas devido à dor incisional que limita a inspiração profunda, uso de anestésicos gerais e opioides que deprimem o drive respiratório, obesidade, tabagismo e imobilização prolongada no leito. A dor referida no ombro, como no caso da colecistectomia, pode indicar irritação diafragmática ou pneumoperitônio residual, contribuindo para a restrição respiratória e consequente colapso alveolar.
A diferenciação baseia-se principalmente no tempo de início e nos achados radiológicos. A atelectasia surge precocemente (24-48h), com desvio de estruturas para o lado afetado e opacidades lineares. A pneumonia costuma ocorrer após 72h, apresentando-se com tosse produtiva, infiltrados alveolares novos no RX e leucocitose mais acentuada. O tratamento da atelectasia foca em manobras de expansão e analgesia, enquanto a pneumonia exige antibioticoterapia.
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