TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2021
Considere que um paciente portador de LMA é admitido com quadro de febre persistente associado a sintomas respiratórios. Foi iniciada cobertura antimicrobiana, porém sem achatamento da curva térmica. Optado por iniciar monitorização com galactomananas seriadas e imagem de tórax e seios da face. Resultado da curva de galactomananas mostrava curva ascendente, conforme imagem de tórax a seguir: Considerando a causa mais provável, qual é o melhor tratamento?
LMA + Febre persistente + Galactomanana ↑ → Aspergilose Invasiva. Tratamento = Voriconazol.
Em pacientes com neoplasias hematológicas e neutropenia prolongada, a elevação da galactomanana e sintomas respiratórios sugerem aspergilose invasiva, sendo o voriconazol a droga de escolha inicial.
A aspergilose pulmonar invasiva (API) é uma complicação infecciosa grave em pacientes com Leucemia Mieloide Aguda (LMA) submetidos a quimioterapia intensiva. A neutropenia profunda e prolongada é o principal fator de risco. O diagnóstico baseia-se em critérios clínicos, radiológicos (TC de tórax) e microbiológicos/sorológicos (galactomanana). O manejo agressivo é crucial, pois a mortalidade é elevada se o tratamento for retardado. O voriconazol atua inibindo a síntese de ergosterol na membrana fúngica e revolucionou o prognóstico desses pacientes. É importante monitorar interações medicamentosas, já que o voriconazol é um potente inibidor do citocromo P450, o que pode elevar níveis de outras drogas comuns no contexto oncológico.
A galactomanana é um polissacarídeo da parede celular do Aspergillus liberado durante o crescimento hifal. Sua detecção no soro ou no lavado broncoalveolar (LBA) possui alta especificidade para aspergilose invasiva em pacientes neutropênicos, permitindo o diagnóstico precoce antes mesmo de alterações radiológicas clássicas, sendo fundamental para guiar a terapia preemptiva.
Estudos clínicos randomizados demonstraram que o voriconazol apresenta melhor sobrevida e menor toxicidade, especialmente nefrototoxicidade, em comparação com a anfotericina B convencional no tratamento da aspergilose invasiva. Atualmente, é considerado o padrão-ouro de primeira linha pelas principais diretrizes internacionais como IDSA e ASCO.
O achado mais precoce e característico é o 'sinal do halo', que representa uma área de atenuação em vidro fosco ao redor de um nódulo pulmonar, correspondendo a hemorragia alveolar perilesional. Em fases mais tardias, pode surgir o 'sinal do crescente aéreo', indicando necrose tecidual e recuperação da contagem de neutrófilos.
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