TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2025
Um paciente com neutropenia febril persistente após quimioterapia para leucemia mieloide aguda apresenta infiltrados pulmonares nodulares com halo na tomografia. Qual é o antifúngico de primeira linha recomendado para tratamento empírico?
Sinal do halo na TC + Neutropenia febril → Aspergilose Invasiva → Voriconazol (1ª linha).
O voriconazol é o padrão-ouro para aspergilose invasiva devido à superioridade em sobrevida e resposta clínica comparado à anfotericina B convencional em estudos randomizados.
A aspergilose invasiva é uma das complicações infecciosas mais graves em pacientes com neoplasias hematológicas, especialmente durante a fase de indução da quimioterapia para LMA. A fisiopatologia envolve a inalação de conídios que, na ausência de neutrófilos funcionais, germinam e invadem o parênquima pulmonar e vasos sanguíneos, levando a infartos hemorrágicos. O diagnóstico precoce via biomarcadores como a galactomanana e achados radiológicos é crucial para reduzir a mortalidade, que historicamente ultrapassa 50% em casos não tratados adequadamente.
O sinal do halo é um achado tomográfico caracterizado por uma zona de atenuação em vidro fosco ao redor de um nódulo ou massa pulmonar. Em pacientes neutropênicos, é altamente sugestivo de aspergilose invasiva, representando hemorragia alveolar ao redor de uma área de infarto isquêmico causado pela invasão angiotrópica do fungo Aspergillus. Embora não seja patognomônico, sua presença no contexto clínico adequado autoriza o início imediato da terapia antifúngica dirigida.
Estudos clínicos randomizados demonstraram que o voriconazol oferece melhores taxas de resposta completa e parcial, além de uma sobrevida significativamente maior em 12 semanas quando comparado à anfotericina B convencional. Além disso, o voriconazol apresenta um perfil de toxicidade renal menor, embora exija monitoramento de enzimas hepáticas e possa causar distúrbios visuais transitórios e fototoxicidade cutânea.
A anfotericina B lipossomal é geralmente reservada como terapia de resgate em pacientes que não toleram ou falham ao voriconazol, ou como terapia empírica inicial em centros com alta prevalência de fungos resistentes a azóis. Também é uma opção em casos de suspeita de mucormicose, onde os azóis (exceto isavuconazol e posaconazol) não possuem cobertura adequada.
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